原告田某某,女,xxxx年xx月xx日出生,汉族,公务员,现住逊克县奇克镇。
委托代理人董刚,男,xxxx年xx月xx日出生,汉族,公务员,现住逊克县奇克镇(与原告系夫妻)。
被告中国人民财产保险股份有限公司逊克支公司,住所地逊克县奇克镇。
负责人杨阳,该公司经理。
委托代理人单士超,该公司理赔部经理。
原告田某某因与被告中国人民财产保险股份有限公司逊克支公司人身保险合同纠纷一案,于2016年7月22日向本院起诉。本院受理后,依法适用简易程序于2016年8月11日公开进行了审理。原告委托代理人董刚、被告中国人民财产保险股份有限公司逊克支公司委托代理人单士超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
经审理查明,2006年7月26日原告田某某因乳腺癌在天津市肿瘤医院住院并手术治疗,2006年8月8日治愈出院,此后原告正常生活。2011年3月30日至2015年3月30日逊克县妇女联合会每年为逊克县女职工投保中国人民财产保险股份有限公司的团体女性特定疾病保险,原告参保该保险的保险期间为2011年3月30日至2016年3月29日。2015年2月26日原告在复旦大学附属肿瘤医院诊断为右乳癌术后、多发淋巴结转移,并进行治疗产生医疗费24.58万元。原告现向本院起诉,要求被告中国人民财产保险股份有限公司逊克支公司承担保险责任,支付原告保险金2万元。
本院认为,原告参加的中国人民财产保险股份有限公司的团体女性特定疾病保险是由逊克县妇联组织投保、原告受益的保险,在参保过程中原告对于保险合同条款和对于被保险人的要求并不知晓,保险公司也未向被保险人进行必要的提示或提出具体体检等要求,保险公司对于被保险人参保资格未尽到最基本的核查义务。虽然保险合同规定了对于存在既往病史的被保险人免责的条款,但该条款是格式条款,且保险公司明知该保险为团体保险可能存在不符合保险条件的被保险人,没有采取积极措施弥补保险可能存在的漏洞,更未与被保险人就合同条款进行充分协商,而仅仅在保险合同与投保人约定了免赔条款,即允许被保险人参保,在发生保险事由时又以免责条款拒绝承担保险责任,是利用保险公司合同优势地位排除保险人保险责任、限制被保险人权利、消极承担合同义务的行为,该合同的免责条款对于原告不具有约束力。在保险合同履行过程中原告不了解合同具体要求,没有蓄意隐瞒病情的故意,本身并不存在过错。原告提出保险理赔要求后被告没有积极理赔,没有出具形式完备的拒赔手续,也未与原告提出解除合同的要求,原告仍有权享受保险合同利益,要求被告承担保险责任,向原告支付保险金。按照保险合同约定,团体女性特定疾病保险的基本保险金为10000元,患乳腺癌保险金额比例为200%,即原告应取得的保险金为20000元。
综上,根据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第五十六条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条之规定,判决如下:
被告中国人民财产保险股份有限公司逊克支公司于本判决生效之日立即给付原告田某某保险金20000元。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费300元,减半收取150元由原告田某某承担。
如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于黑河市中级人民法院。
根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条规定,从本判决确定的履行期间的最后一日起计算,申请执行的期间为二年。
审判员 唐栋
书记员:陈爽
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