上诉人(原审被告):中国太平洋财产保险股份有限公司宜春中心支公司,住所地:宜春市袁州区袁山中大段261号。统一社会信用代码:91360900739181137J。负责人:童昌明,该公司总经理。委托代理人:吴瑜,江西甘雨律师事务所律师。被上诉人(原审原告):夏均洪,男,汉族,1974年1月27日出生,宜春市袁州区人,身份证住址:宜春市袁州区。委托诉讼代理人:刘连芳、龚渊斌,江西交通法律事务所法律工作者。原审被告:熊伟,男,1991年4月28日出生,汉族,宜春市袁州区人,住宜春市袁州区。原审被告:熊竹根,男,1962年10月8日出生,汉族,袁州区人,住宜春市袁州区,系熊伟父亲。
上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司宜春中心支公司(以下简称保险公司)诉被上诉人夏均洪及原审被告熊伟、熊竹根机动车交通事故责任纠纷一案,不服江西省袁州区人民法院(2017)赣0902民初97号民事判决,向本院提起上诉。本院受理后,依法组成合议庭并公开开庭进行了审理。本案现已审理终结。原审法院审理查明:2015年9月7日12时30分许,熊伟驾驶赣C×××××号小型轿车途经宜春市××区××路段实施掉头时,与车辆后方正常行驶的、由夏均洪驾驶的无牌普通二轮摩托车发生碰撞,造成两车受损,夏均洪受伤的交通事故。事故经宜春市公安局交警支队直属二大队认定熊伟负事故全部责任,夏均洪不负事故责任。夏均洪受伤后被120急救车送至宜春市人民医院住院治疗107天,于2015年12月23日出院,出院诊断为:双肺挫伤、右足第一趾远节趾骨基底部骨折、外侧半月板前角损伤、股骨远端骨挫伤、前交叉韧带及股四头肌腱损伤等,产生急救费315元,住院医疗费24364.92元。夏均洪后转入宜春市中医院住院治疗278天,于2016年9月27日出院,出院诊断为:膝关节病、半月板损伤、前交叉韧带、内侧副韧带、股四头肌腱损伤、肺挫伤、右足第一趾远节趾骨基底部骨折等,产生住院医疗费67863.12元。后转入南方医科大学南方燕岭医院住院治疗29天,产生住院医疗费20946.8元。保险公司垫付了医疗费10000元,夏均洪自己垫付医疗费103489.84元。2016年11月30日,夏均洪经江西中正司法鉴定中心评定左下肢构成十级伤残,右下肢构成十级伤残,花费鉴定费800元(由熊伟支付)。夏均洪的摩托车受损经修理花费1500元。熊伟补偿给夏均洪5000元赔偿款,对该款不要求夏均洪返还。后夏均洪要求赔偿未果而诉至法院。另查明:夏均洪系农业户口,其自2014年起居住在宜春市××新区××街道××家山社区××楼(自购房)。夏均洪与妻子吴新兰共同抚养儿子夏雨晴(2002年10月6日出生,居住在宜春城镇)、夏菲阳(2010年12月5日出生,居住在宜春城镇),与其余两兄弟共同赡养父亲夏枝华(1944年12月18日出生,农村户口)母亲刘会清(1947年12月10日出生,农村户口)。赣C×××××号车登记在熊竹根名下,熊伟的驾驶证准驾车型为C1。保险公司为该车承保了交强险和第三者责任险,第三者责任险赔偿限额为100万元,不计免赔率。本事故发生在保险期限内。保险公司对夏均洪的误工期、护理期营养期有异议,向该院提出书面鉴定申请。原审法院审理认为:本案事故经交警部门认定熊伟负事故全部责任,夏均洪不负事故责任,事实清楚,责任划分明确,予以确认。夏均洪在事故中受伤应获得赔偿。夏均洪治疗期间,花费医疗费113489.84元(其中保险公司垫付了10000元),票据真实,予以确认。保险公司辩称要求核减非医保范围用药费用,该院认为,依据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(三)》第十九条,保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用,保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的,人民法院不予支持;保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准,要求对超出部分拒绝给付保险金的,人民法院应予支持。保险公司没有证据证明被保险人支出的费用超出基本医疗保险同类医疗费用标准,故而对保险公司的抗辩意见不予采信,不应核减,应由保险公司承担。保险公司辩称夏均洪住院413天不合理,存在挂床现象,但未提供证据证明,故对保险公司的该项辩称不予支持。夏均洪经有资质的鉴定机构及鉴定人员评定为两处十级伤残,予以采信,赔付率确定为11%。保险公司申请对夏均洪的误工期、护理期、营养期进行鉴定,该院认为,夏均洪提供的医疗机构出具的关联材料可以证明其住院情况的真实性,误工期计算至定残前一天、护理期和营养期按其住院413天计算符合法律规定,故对保险公司对夏均洪的误工期、护理期和营养期的鉴定申请,不予支持。夏均洪虽为农业户口,但其提供的证据可以证明发生事故前连续在城区居住超过一年以上时间,且夏均洪从事建筑包工头职业,其收入主要来源于城区,故对夏均洪主张残疾赔偿金、被抚养人夏雨晴、夏菲阳生活费按城镇标准计算,被赡养人夏枝华、刘会清按农村居民标准计算,予以支持。因夏均洪未提供妻子吴新兰无劳动能力的证据,故对夏均洪儿子的赡养费按夫妻二人承担,故对被扶养人生活费计算为20636.07元(16732元/年×(12年+4年)×11%÷2+8486元/年×(8年+11年)×11%÷3人)。夏均洪住院治疗413天,有医院出具的出院记录证实,予以确认。夏均洪主张误工期计算至评定伤残前一日为449天,符合法律规定,予以支持。夏均洪依据其提交的证据主张误工费按建筑业标准46146元/年计算,予以支持。夏均洪主张护理费按120元/和150元/天计算,但其仅提供的护理人员收条,未提供护理人员身份证明及其他证据予以佐证,故参照上一年度我省城镇私营单位居民服务业人员年平均工资27975元/年计算。夏均洪主张住院期间营养费按30元/天计算,住院伙食费按50元/天计算,符合法律规定,予以支持。夏均洪主张交通费4元/天计算住院的413天,加上火车票602元,予以支持。夏均洪主张摩托车修理费1500元,票据真实,予以支持。夏均洪在事故中构成2处十级伤残,其精神上受到损害客观存在,故对夏均洪主张精神抚慰金5000元应予支持。夏均洪诉请的住宿费证据不足不予支持。综上,夏均洪的损失认定为:1、医疗费113489.84元(其中被告保险公司已支付10000元);2、误工费56767元(46146元/年÷365天/年×449天);3、护理费31652.32元(27975元/年÷365天/年×413天);4、伙食补助费20650元(50元/天×413天);5、营养费12390元(30元/天×413天);6、交通费2254元(4元/天×413天+602元);7、残疾赔偿金58300元(26500元/年×20年×11%);8、精神损害抚慰金5000元;9、被扶养人生活费20636.07元(16732元/年×(12年+4年)×11%÷2+8486元/年×(8年+11年)×11%÷3人);10、鉴定费800元(熊伟已支付);11、摩托车修理费1500元。合计323439.23元。熊伟负事故全部责任。保险公司为熊伟驾驶的赣C×××××号车承保了交强险和保额为100万元的商业三者险,且不计免赔率,但鉴定费不属于保险公司赔偿,故保险公司应赔偿夏均洪除鉴定费和已垫付的医疗费以外的损失312639.23元(总损失323439.23元-鉴定费800元-已垫付医疗费10000元)。熊伟已支付给夏均洪鉴定费800元,故不再承担对夏均洪的赔偿责任。熊竹根虽然为登记车主,但事故发生时车辆驾驶人熊伟具备驾驶资格,熊竹根在本案中无过错,不承担赔偿责任。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条,《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条,《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条,《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、第一百四十四条、第二百五十三条规定,判决:一、由保险公司在判决生效后十五日内赔偿给夏均洪人民币312639.23元,熊伟不再承担本案的赔偿责任,熊竹根不承担本案的赔偿责任;二、驳回夏均洪其他的诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6335元,减半收取计人民币3167.5元,夏均洪自愿负担。保险公司不服原审法院上述民事判决,向本院提起上诉称:一审法院认定事实不清、适用法律错误,依法应予改判。1、被上诉人伤情并不严重,且无相应转院治疗证明,因此对被上诉人在宜春市中医院、南方医科大学南方燕岭医院发生的医疗费用无法认可,如被上诉人第二次入院治疗的慢性咽喉炎显然不是交通事故造成的,第三次入院治疗的颈椎、腰椎等费用应予剔除,因事故发生后第一次入院记录被上诉人“颈、腰椎活动自如”。医疗费用应当对非医保范围用药及非对症行进核减,法律应予支持。2、被上诉人在事故发生后住院情况混乱,且均未进行手术,住院413天显然不合常理,存在明显挂床现象,根据GA/T1193-2014人寿损害误工期、护理期、营养期评定标准10.5款之规定,三期分别予150天、60天、60天。并且一审时上诉人认为一审法院这一做法是错误的。3、被上诉人各项损失缺乏事实与法律依据:如误工费计算标准过高、计算时间过长。伤残赔偿金应按被上诉人户口性质农村标准计算,从被上诉人的电费清单可知被上诉人在事故发生前一年并未实际居住在张家山土垅,其他损失计算亦偏高。上诉人认为合理合法损失应为:医疗费91019.65元,营养费3000元,伙食补助费12390元,误工费21600元,护理费11496.58元,交通费1652元,残疾赔偿金24505.8元(11139元/年*20年*11%),被抚养人生活费13379.59元【8486元/年*(12+4)年*11%÷3人】,精神抚慰金4000元,摩托车修理费1000元,依法改判上诉人支付被上诉人174043.62元,一审多判决了138595.61元。被上诉人夏均洪答辩称:1、转院治疗依法无需转院证明。《人身损害赔偿解释》第19条规定:“医疗费根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭证,结合病例和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。”2、非医保用药部分是实际发生的医疗费用,保险公司应当赔偿。首先,答辩人并未参与保险合同的订立,将该格式条款强加于受害人,有失公平。其次,治疗用药的医院的行为,答辩人不是专业人员,不具备判断哪些是医保用药,那些不属于医保用药。保险公司拒赔超出医保用药范围的医疗费用,于情不合。再次,保险公司拒赔超出医保用药范围的医疗费用,于法不合。最后,保险公司主张扣减非医保用药费用的赔偿责任,除非有足够的证据证明该非医保用药确实不属于治疗过程中必须使用的药物。3、答辩人在住院治疗期间,没有离开医院在外居住,也没有停止治疗,不存在挂床现象。4、上诉人主张的赔偿金额80501.94元,没有事实和法律依据,应予驳回。原审被告熊伟、熊竹根未提供答辩。二审期间,保险公司为支持其上诉理由成立,向本院提供江西宜春司法鉴定中心两份鉴定书,拟证明需核减金额为22470.19元,审核后医疗费总金额为91019.65元。司法鉴定中心对夏均洪的右足第一趾骨骨折三期鉴定为误工期120天,护理60天,营养90天。膝关节韧带损伤的误工期120天,护理90天,营养60天。我司用去鉴定费用1800元。经庭审质证,夏均洪对证据的真实性无异议,对合法性、关联性有异议,认为司法鉴定上诉人作为证据提交,不符合最高人民法院证据规则的相关规定,被上诉人的三期在一审时已存在争议,不是一审后出现的新证据,因此,该证据不是二审的新证据,不具有合法性。属于上诉人单方委托,没有按照法定形式通过双方协商确定的鉴定机构,程序不合法。鉴定机构没有提供鉴定人员的资质复印资料,单从本证据看,不能确定鉴定机构和鉴定人员的资质合法性。一审判决的误工期是依据人身损害司法解释计算至定残前一天,如上诉人主张此鉴定有效,我方需申请反诉,要延长误工期,计算至本鉴定的前一天。对医疗费用的鉴定,对真实性无异议,对合法性、关联性有异议,司法鉴定上诉人作为证据提交,不符合最高人民法院证据规则的相关规定,不是一审后出现的新证据,因此,该证据不是二审的新证据,不具有合法性,该鉴定结论没有作出剔除费用与交通事故损害无关联的结论。对保险公司提供的证据,本院认证如下:诉讼中,当事人就专业技术性问题需要鉴定的,可以向人民人民法院申请,是否准许由人民法院决定。本案一审期间,保险公司就夏均洪的误工、护理、营养“三期”向原审法院申请司法鉴定,原审法院以误工期计算符合法律规定为由不予支持。本案二审期间,保险公司单方就夏均洪的“三期”及用药合性的医疗费审核委托江西宜春司法鉴定中心进行鉴定于《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》相悖,因此,本院对保险公司提供的证据不予采信。被上诉人夏均洪、及原审被告熊伟、熊竹根未提供新的证据。本院二审查明:本院确认原审法院查明的事实。
本院认为:当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的,由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案已查明的事实表明,涉案事故致夏均洪双肺挫伤、右足节一趾远节趾骨基底部骨折、外侧半月板前角损伤、股骨远端骨挫伤、前交叉韧带及股四头肌腱损伤等,经宜春市人民医院、宜春市中医院、南方燕岭医院住院诊疗(分别住院107天、278天、29天)后仍遗有双膝关节功能障碍并分别构成十级伤残。另外,夏均洪系农村居民,但自2014年期居住在城镇并从事建筑业,其主要收入来源于城镇务工。原审法院依据查明的事实,认定下均洪的医疗费113489.84元,残疾赔偿金接城镇居民标准计算,误工费接建筑行业标准计算449天,护理费、住院伙食补助费、营养费接标准计算413天,确认精神抚慰金5000元等于法有据,并无不当,本院予以支持。保险公司关于原审判决认定事实不清、适用法律错误并免于承担138595.61元赔偿责任的上诉主张缺乏事实和法律依据,难以成立,本院不予支持。综上,原审判决认定事实清楚,适用法律正确,审判程序合法,依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项、第一百七十五条之规定,判决如下:
驳回上诉,维持原判。二审案件受理费4782元,由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司宜春中心支公司承担。本判决为终审判决。
审判长 付 剑
审判员 李福星
审判员 赵 东
书记员:聂雨琴
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