上诉人刘某某因与被上诉人平安人寿保险襄阳中支公司保险合同纠纷一案二审判决书

上诉人（原审原告）刘某某。
委托代理人杨春雨，襄阳市襄城区檀溪法律服务所法律工作者。代理权限：特别授权代理。
被上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司（以下简称平安人寿保险襄阳中支公司）。
负责人杨元祖，平安人寿保险襄阳中支公司经理。
委托代理人赵惠平，平安人寿保险襄阳中支公司职员。代理权限：一般授权代理。
委托代理人冯磊，中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司职员。代理权限：一般授权代理。

上诉人刘某某因与被上诉人平安人寿保险襄阳中支公司保险合同纠纷一案，不服襄阳市襄城区人民法院（2014）鄂襄城民二初字第00695号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年2月11日受理后，依法组成由审判员魏俊担任审判长，审判员杨斌福、代理审判员荣雯芳参加的合议庭，并于2015年3月16日公开开庭进行了审理。上诉人刘某某的委托代理人杨春雨，被上诉人平安人寿保险襄阳中支公司的委托代理人冯磊到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审原告刘某某一审诉称：2012年10月12日，原告在被告处购买了名为“智胜人生”保险产品，内容为无忧意外伤害保险，赔偿金额为100000元，无忧医疗保险赔偿金额为10000元。2013年9月3日凌晨，原告在家中浴室洗澡时不慎跌倒，致右大腿“股骨上段粉碎性骨折”，住院手术治疗25天，花去医疗费40000多元，出院后经襄阳公正司法鉴定所鉴定原告的伤残等级为十级。原告多次找被告协商理赔事宜，被告仅赔付了原告医疗费用10000元，意外伤残保险金拒赔，故诉诸法院请求依法判令：1、被告立即支付原告的意外伤害保险金45812元；2、本案的诉讼费及其他实际支出费1500元由被告承担。
原审被告平安人寿保险襄阳中支公司一审辩称：原告未向我公司提交意外伤害伤残理赔资料，故不存在拒赔。双方的保险合同关系属实，但赔付金额应按双方保险合同中《残疾程度与给付比例表》计算，不应依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准来评定和计算。
原审判决认定：汪成秀与本案原告刘某某系夫妻。汪成秀为刘某某在被告平安人寿保险襄阳中支公司购买“平安智胜人生终生寿险（万能型）”，保险合同号为P090000005585797，约定生存保险金受益人为刘某某，身故保险金受益人为汪成秀，合同生效日为2012年10月5日0时，保险期间均为终身，基本保险金额150000元，按年交费，年交保费为6000元，交费年限不限。该主险同时附加“平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险”、“平安附加无忧意外伤害保险”、“平安附加无忧意外医疗保险”、“平安附加无忧豁免保险费重大疾病保险”，其中，“平安附加无忧意外伤害保险”基本保险金额为100000元，合同有效期一年；“平安附加无忧意外医疗保险”基本保险金额为10000元，合同有效期为一年。合同签订后，汪成秀按合同约定向平安人寿保险襄阳中支公司支付每期保费。2013年9月3日凌晨，刘某某洗浴时不慎摔伤，被送到广东省中山市中医院住院手术治疗，于2013年9月28日出院，出院诊断：右股骨中上段并股骨初隆间粉碎性骨折。2013年11月12日，刘某某到中国平安人寿保险股份有限公司申请意外医疗理赔，平安人寿保险襄阳中支公司按照平安附加无忧意外医疗保险合同的约定赔偿保险金10000元。2014年4月9日，由刘某某委托，襄阳公正司法鉴定所分析认为刘某某右下肢活动受限，依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，鉴定刘某某右下肢的伤残属十级。
原审另查明，平安附加无忧意外伤害保险条款第2.3条保险责任约定，“被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内造成本附加险合同所附‘残疾程度与给付比例表（见表一）’或‘三度烧烫伤与给付比例表（见表二）’所列伤残程度之一者，我们按表中所列给付比例乘以基本保险金额给付意外伤残保险金。”表一即“残疾程度与给付比例表”的字体及边框被加黑加粗，详列了七级伤残。合同书第71、72页的“人身保险投保提示书”中第八项加黑标注“八、选择健康保险产品时请您注意产品特性和条款具体约定……”，汪成秀在72页的投保人处签字。合同书第73、74页的“电子投保申请确认书”中汪成秀亲笔写下“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”汪成秀、刘某某均在“电子投保申请确认书”提示栏中签字。
原审法院认为：汪成秀、刘某某与平安人寿保险襄阳中支公司签订的平安智胜人生终生寿险（万能型）合同及平安附加无忧意外伤害保险合同是双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，该两份合同合法有效。平安附加无忧意外伤害保险合同中“残疾程度与给付比例表”确定了保险人的赔偿范围，该部分内容主要字体及边框被加黑加粗，汪成秀在“电子投保申请确认书”中书面确认“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”汪成秀、刘某某在“电子投保申请确认书”的提示栏中签字，汪成秀在“人身保险投保提示书”签字确认，上述行为均表明了原告在签合同时对保险条款已经了解，本案原告刘某某的伤情不构成原被告签订的平安附加无忧意外伤害保险条款约定的保险责任范围内的伤残，不符合被告的赔偿条件，故对原告要求被告支付伤残赔偿金45812元的诉讼请求于法无据，原审法院不予支持。本案的诉讼费及其他实际支出费（交通费、鉴定费）1500元亦应由原告自行承担。依照《中华人民共和国民法通则》第五条之规定，判决如下：驳回原告刘某某的诉讼请求。
经二审审理查明的事实与原审判决认定的事实一致，本院依法予以确认。
二审另查明，《平安附加无忧意外伤害保险条款》（以下简称保险条款）的“附表一”《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》将人身伤害按照“残疾程度”（三十四种伤情）分为七个“等级”，每个等级对应有相应的“给付比例”，其中“第一级”的给付比例为100%，逐级下调相应给付比例至“第七级”的给付比例为10%。2014年4月9日，襄阳公正司法鉴定所对刘某某损伤程度出具的鉴定意见中评定的十级伤残情形在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的“残疾程度”栏列出的伤情项目中找不到对应项。

本院认为：本案中，上诉人刘某某的妻子汪成秀在“电子投保申请确认书”中书面确认“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”上诉人及其妻子汪成秀均在“电子投保申请确认书”的提示栏中签字，汪成秀在“人身保险投保提示书”签字确认，根据保险合同约定，被保险人遭受意外伤害事故导致残疾，故保险合同中所涉免除保险人责任的条款因保险人履行了明确说明义务而产生效力。刘某某作为保险合同的被保险人，权利义务均受保险条款的约束，其主张按照道路交通事故损害赔偿标准赔付残疾保险金的请求，不符合保险合同约定。上诉人刘某某在保险期间发生意外事故并致伤残，该伤残结果属于平安附加无忧意外伤害保险的承保范围，被上诉人平安人寿保险襄阳中支公司作为保险人应当承担保险责任。涉案意外伤害保险条款所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，将伤残情形分级，并确定相应的保险金给付比例，其中体现出的根据伤残程度轻重确定保险金给付多寡的精神具有合理性，符合意外伤害保险这种以约定保险金额而不以实际损失作为赔偿或给付保险金依据的人身保险的属性。但另一方面，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系保险人采用于格式保险条款中的伤残标准，其所列伤残情形为三十四种，明显少于国家标准《道路交通事故受伤人员伤残评定》予以认可的伤残情形，这显然与有关人身伤残的社会普遍认知不相协调，同时亦会造成被保险人伤残程度较重却得不到保险金赔付这一与上述合理性精神不合的情况出现。中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布的人身保险伤残评定标准，对伤残情形暨意外伤害险保障的伤残风险范围作出了较《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》更加接近前述正当社会观念的范围更为广泛的伤情规定，可资印证。鉴于上述，本院参考《人身保险伤残评定标准》中有关伤残程度十级对应的保险金给付比例为10%的规定，确定保险金赔付比例，被上诉人平安人寿保险襄阳中支公司应赔付上诉人刘某某意外残疾保险金为100000元×10%=10000元。上诉人刘某某的上诉理由部分成立，本院予以支持，其他高出部分，本院不予支持。综上，原判认定事实清楚，但适用法律不当，二审依法应予改判。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：

一、撤销襄阳市襄城区人民法院（2014）鄂襄城民二初字第00695号民事判决；
二、被上诉人平安人寿保险襄阳中支公司于本判决生效之日起十五日内赔付上诉人刘某某保险金10000元；。
三、驳回上诉人刘某某的其他上诉请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
一审案件受理费783元，由原审原告刘某某负担650元，原审被告平安人寿保险襄阳中支公司负担133元。二审案件受理费946元，由上诉人刘某某负担800元，被上诉人平安人寿保险襄阳中支公司负担146元。
本判决为终审判决。

审　判　长　　魏　俊 审　判　员　　杨斌福 代理审判员　　荣雯芳

书记员：刘俊亨