中国人民人寿保险股份有限公司七台河市中心支公司与亢延宝意外伤害保险合同纠纷上诉案

中国人民人寿保险股份有限公司七台河市中心支公司
亢延宝

(2013)七民终字第47号
上诉人（原审被告）中国人民人寿保险股份有限公司七台河市中心支公司。
法定代表人田广辉，该公司总经理。
被上诉人（原审原告）亢延宝。
上诉人中国人民人寿保险股份有限公司七台河市中心支公司（以下简称人民寿险七台河支公司）因与被上诉人亢延宝意外伤害保险合同纠纷一案，不服新兴区人民法院（2012）新长民初字第66号民事判决，向本院提起上诉。
本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。
上诉人人民寿险七台河支公司的委托代理人，被上诉人亢延宝及其委托代理人到庭参加诉讼。
本案现已审理终结。
原审查明，2011年7月3日20时20分，原告驾驶黑KU5783号营运小型普通客车在双叶大道欣源小区五号楼门前路段装载乘客案外人司某某时，在案外人司某某身体没有完全进入车内，车门、车厢没有关好时行车，造成案外人司某某从车上摔落受伤的交通事故。
事发当天，案外人司某某入住七台河市人民医院，经诊断，案外人司某某开放性颅脑损伤、蛛网膜下腔出血、右侧颞顶骨骨折、乳突骨折、双肺间质性改变、肝左叶占位、左肘部软组织挫伤、双侧额叶、左侧颞叶脑挫裂伤。
经过41天的治疗，案外人司某某于2011年8月13日出院。
事故经七台河市公安局新兴交警大队认定，原告应承担事故的全部责任，案外人司某某无责任。
七台河市警官医院司法鉴定所[2012]第00866号鉴定意见书鉴定意见为:原告属于9级伤残，医疗终结期为伤后10个月。
黑KU5783号营运小型普通客车系2010年3月14日由张艳杰卖给张秀生，张秀生又于2010年9月10日将该车卖给原告亢延宝。
2011年6月31日，肇事车辆黑KU5783号营运小型普通客车在被告保险公司投保了机动车驾乘人员意外伤害保险（原告投保的公司原为中国人民人寿保险股份有限公司七台河市桃山支公司，系被告人民寿险七台河支公司的下属机构，现被告人民寿险七台河支公司已将中国人民人寿保险股份公司七台河市桃山支公司合并），保险期间从2011年7月1日零时起至2011年7月30日二十四时止。
案外人司某某为非农业家庭户口。
2011年11月8日，七台河市公安局新兴交警大队出具道路交通事故损害赔偿调解书，原告与案外人司某某就赔偿问题已达成协议并赔付完毕。
原审认为，本案系意外伤害保险合同纠纷，应适用合同法、保险法等相关法律调整。
当事人应当遵循诚实信用的原则订立、履行合同。
本案原告亢延宝与被告保险公司签订的机动车驾乘人员意外伤害保险合同，系双方当事人真实意思表示，内容合法，合同依法成立有效。
保险人为被告保险公司，被保险人为驾驶车辆的原告亢延宝及乘坐该车辆的乘客。
在保险期间内案外人司某某在乘坐车辆过程中因意外伤害造成的经济损失，被告保险公司应予理赔。
被告辩称，依据保险合同的规定，应按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》为依据确定是否赔付案外人司某某意外伤残保险金，按照保险条款规定（350.00元免赔、赔付比例80%）进行计算赔付医疗费用。
本案保险合同属被告提供的格式合同，但被告未就评残标准、意外残疾保险金与意外医疗保险金的最高限额、赔付比例、免赔数额在合同中采用足以引起原告注意的文字、符号、字体等特别标识。
被告辩称对该格式条款已说明，但未提供证据证实，且原告不认可，根据《中华人民共和国保险法》第十三条  、十七条，《中华人民共和国合同法》第三十九条  、《最高人民法院关于适用《中华人民共和国合同法》若干问题的解释（二）》第六条  的规定，以上格式条款不产生法律效力，被告保险公司对案外人司某某所受损失应予赔偿。
原告与案外人司某某经七台河市公安局新兴交警大队主持调解就赔偿问题已达成协议并赔付完毕，原告具有向被告保险公司请求赔偿保险金的权利，原告具备权利主体资格。
被告保险公司应将原告赔偿给案外人司某某的各项费用给付原告。
原告主张案外人司某某损失的住院费、鉴定费、门诊费，有相关票据佐证，本院予以支持。
原告主张案外人司某某损失的误工费，本院认为原告按照上一年度职工平均工资每月2791.90元的标准计算误工费符合本地实际收入情况，且医疗终结期有司法鉴定意见书佐证，对该项请求本院予以支持。
原告主张案外人司某某损失的护理费、住院期间伙食补助费，本院认为应根据本地的实际情况予以调整。
原告主张案外人司某某损失的交通费，该费用系住院期间实际发生的合理费用，本院予以支持。
原告主张案外人司某某残疾赔偿金，有司法鉴定意见书佐证，本院予以支持。
本院对原告请求合理部分予以支持，过高部分予以调整，无事实和法律依据部分不予支持。
本院确定案外人司某某在本次事故中损失住院费27676.49元、误工费27919.00元（2791.90/月×10个月）、护理费2050.00元（50.00元/天×41天）、住院期间伙食补助费615.00元（15.00元/天×41天）、交通费123.00元（3.00元/天×41天）、残疾赔偿金50227.20元（15696.00元×16年×20％），鉴定费1300.00元、门诊费100.00元，合计110010.69元。
依据《中华人民共和国保险法》第十三条  、第十七条  ，《中华人民共和国合同法》第三十九条  ，《最高人民法院关于适用《中华人民共和国合同法》若干问题的解释（二）》第六条  ，《中华人民共和国民法通则》第九十八条  、第一百一十九条  ，《中华人民共和国侵权责任法》第六条  、第十六条  ，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条  、第十九条  、第二十条  、第二十一条  、第二十二条  、第二十三条  、第二十五条  之规定，判决如下:被告人民寿险七台河支公司于本判决生效之日起三日内给付原告亢延宝110010.69元（住院费27676.49元+误工费27919.00元+护理费2050.00元+住院期间伙食补助费615.00元+交通费123.00元+残疾赔偿金50227.20元+鉴定费1300.00元+门诊费100.00元）。
本案受理费1050.00元，由被告人民寿险七台河支公司承担。
判后，上诉人人民寿险七台河支公司不服，向本院提起上诉，称原审判决认定事实不清，适用法律错误、程序违法，要求发回重审。
事实和理由:一、原审判决程序违法。
一是管辖错误。
本案被告住所地在茄子河区，理应由茄子河区法院管辖。
新兴区只是事故发生地，既不是被告住所地也不是保险标的物所在地，因此新兴区法院管辖该案程序违法。
二是原告主体不适格。
本案是保险合同纠纷，投保人是肇事车车主张艳杰，被保险人是乘车人司某某，根据保险合同权利义务人对应的理论和意外伤害险受益人主张权利的原理，本案有权向保险公司主张保险金的只能是司某某。
肇事车主及其他人员均无权向保险公司主张权利。
三是原审判决遗漏必要的诉讼当事人。
司某某作为意外伤害险的受益人和权利人，其保险事实、伤害结果以及诉讼请求均应在该保险合同案件中当庭举证质证并记录在案。
司某某没有参加诉讼，保险纠纷的主要事实不清，保险公司无法进行理赔。
因此，本案应依法追加司某某为诉讼当事人。
二、原审判决适用法律错误。
本案是保险合同纠纷，应适用保险法的调整。
本案保险合同所涉及的险种是机动车驾乘人员意外伤害险，在此合同中，书面约定了意外医疗保险金的给付方式和比例。
本案被上诉人主张的医疗费收据金额为27676.00元，按照上述计算方式，保险公司应该付21860.80元［（27676.00-350.00）×80%＝21860.80元］。
除此之外，保险法及保险合同也没有约定再给予误工费、护理费、伙食补助费、交通费等理赔款项。
原审判决错误的引用了人身损害赔偿的标准和项目进行了处理，混淆了保险合同纠纷与人身损害赔偿纠纷的赔偿差别，适用法律错误。
三、原审判决事实认定不清。
根据保险法规定的理赔程序要求及保险合同条款，保险事故发生后投保人应该及时通知保险公司，应该在事故发生后向保险公司提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明材料，需要住院治疗的应到保险公司认可的医院进行治疗，构成伤残的，由保险公司委托医疗机构进行伤残鉴定。
而本案保险事故发生后，投保的车主及被保险人司某某均没有向保险公司提出理赔申请，住院治疗也没有告知保险公司，伤残鉴定也没有按照保险条款约定的《人身保险残疾程度与保险金比例表》鉴定。
司某某受伤治疗鉴定的整个过程和程序均是按照交通肇事赔偿程序进行而不是按照保险理赔程序进行，保险公司自始至终没有参与，因此认定的治疗费用和伤残标准不能作为保险合同纠纷处理的依据。
被上诉人亢延宝辩称，一、上诉人认为原审管辖错误，应该在原审提出。
二、被上诉人即是车主也是被保险人，保险公司十七条规定免则条款，应该向投保人做出明确说明，没有明确说明的情况下不产生法律效力。
被上诉人的车辆在保险公司投保了保险，保险公司没有把合同的内容向被上诉人进行解释，未尽告知义务。
原审法律认定事实清楚，适用法律正确，希望二审驳回上诉人的请求。
本院认为，本案被上诉人亢延宝与上诉人人民寿险七台河支公司之间的机动车驾乘人员意外伤害保险合同依法成立，亢延宝在投保车辆发生保险事故后，对遭受意外伤害的乘客司某某履行了相关赔偿义务，其有权向人民寿险七台河支公司主张合同约定的保险金权利，其诉讼主体适格。
关于上诉人人民寿险七台河支公司主张的原审法院无管辖权的问题。
根据原审卷宗记载，上诉人在原审法定答辩期间内并未向原审法院就管辖权问题提出口头或书面异议，因此其该项上诉请求，本院依法不予支持。
关于上诉人人民寿险七台河支公司主张的应依照该公司制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》为依据确定案外人司某某的意外伤残保险金，并按照保险条款约定的意外伤害保险金的给付方式和比例（350.00元免赔、赔付比例80%）进行赔付的问题。
因被上诉人亢延宝所投保的机动车驾乘人员意外伤害保险系通过七台河市道路交通协会统一办理的，除原审卷宗53页的保险费代收据外，人民寿险七台河支公司与本案车主亢延宝并未签订其它的书面保险协议，就相关的保险条款涉及的评残标准、意外残疾保险金与意外医疗保险金的最高限额、赔付比例、免赔数额等，人民寿险七台河支公司一、二审均未提供证据证明已经向亢延宝履行了告知义务，因此原审法院依据《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国合同法》等相关法律规定确认以上格式合同免责条款无效，并依法确认了司某某的各项法定赔偿项目及金额，判项合理。
上诉人的该项上诉请求本院依法亦不予支持。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人人民寿险七台河支公司的上诉主张无事实及法律依据，本院依法不予支持。
依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条  第一款  第一项  之规定，判决如下:
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1050.00元，由上诉人中国人民人寿保险股份有限公司七台河市中心支公司承担。
本判决为终审判决。

本院认为，本案被上诉人亢延宝与上诉人人民寿险七台河支公司之间的机动车驾乘人员意外伤害保险合同依法成立，亢延宝在投保车辆发生保险事故后，对遭受意外伤害的乘客司某某履行了相关赔偿义务，其有权向人民寿险七台河支公司主张合同约定的保险金权利，其诉讼主体适格。
关于上诉人人民寿险七台河支公司主张的原审法院无管辖权的问题。
根据原审卷宗记载，上诉人在原审法定答辩期间内并未向原审法院就管辖权问题提出口头或书面异议，因此其该项上诉请求，本院依法不予支持。
关于上诉人人民寿险七台河支公司主张的应依照该公司制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》为依据确定案外人司某某的意外伤残保险金，并按照保险条款约定的意外伤害保险金的给付方式和比例（350.00元免赔、赔付比例80%）进行赔付的问题。
因被上诉人亢延宝所投保的机动车驾乘人员意外伤害保险系通过七台河市道路交通协会统一办理的，除原审卷宗53页的保险费代收据外，人民寿险七台河支公司与本案车主亢延宝并未签订其它的书面保险协议，就相关的保险条款涉及的评残标准、意外残疾保险金与意外医疗保险金的最高限额、赔付比例、免赔数额等，人民寿险七台河支公司一、二审均未提供证据证明已经向亢延宝履行了告知义务，因此原审法院依据《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国合同法》等相关法律规定确认以上格式合同免责条款无效，并依法确认了司某某的各项法定赔偿项目及金额，判项合理。
上诉人的该项上诉请求本院依法亦不予支持。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人人民寿险七台河支公司的上诉主张无事实及法律依据，本院依法不予支持。

依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条  第一款  第一项  之规定，判决如下:
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1050.00元，由上诉人中国人民人寿保险股份有限公司七台河市中心支公司承担。

审判长：潘伟

书记员：耿冬玲