黄某某与罗某、中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司营业部道路交通事故人身损害赔偿纠纷一审民事判决书

黄某某
罗某
中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司营业部
李爱武（湖北百思特律师事务所）

原告黄某某，无固定职业。
被告罗某，个体工商户。
被告中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司营业部。
代表人徐凡。
委托代理人李爱武，湖北百思特律师事务所律师。特别授权代理。
原告黄某某与被告罗某、中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司营业部（以下简称“中财保宜昌分公司营业部”）机动车交通事故责任纠纷一案，本院于2013年10月25日受理后，依法由审判员马丽独任审判，于2013年12月5日公开开庭进行了审理。原告黄某某，被告罗某、被告中财保宜昌分公司营业部的委托代理人李爱武到庭参加诉讼。庭审后，双方当事人申请庭外和解期限，未能达成一致。本案现已审理终结。原告黄某某诉称，2013年6月29日，原告黄某某骑自行车经过港窑路与东山大道交界处，与被告罗某驾驶的牌号为鄂E×××××号车辆发生碰撞，造成原告受伤住院，住院期间的医疗费被告罗某已全部支付。现诉至人民法院，请求判令被告赔偿原告各项损失共计70880元（其中误工费9000元、营养费600元、护理费7200元、交通费300元、后期治疗费10000元、伤残赔偿金41680元、鉴定费1500元），并由被告承担诉讼费用。、被告罗某辩称，对交通事故的发生及责任划分没有异议，但原告要求赔偿的部分诉求不合理，我的车辆在保险公司投保有交强险及商业第三者责任险，保险公司应先在保险范围内承担赔偿责任。请求人民法院在查清事实的基础上依法作出判决。
经审理查明，2013年6月29日18时许，原告黄某某骑自行车行驶至宜昌市东山大道与港窑路交叉路口时，与被告罗某驾驶的鄂E×××××号小客车发生碰撞，造成原告黄某某受伤、两车受损的交通事故。该起道路交通事故经宜昌市公安局交通警察支队事故处理大队责任认定为:罗某承担本次事故主要责任，黄某某承担本次事故的次要责任。
事故发生后，原告黄某某当即被送往宜昌市第一人民医院进行住院治疗，诊断为“左髋臼骨折；左肘、左髋皮肤软组织擦伤”。共计住院31天，于同年7月30日出院，出院医嘱处理及建议“⑴院外左下肢不负重功能锻炼，观察伤口情况及下肢有无肿胀；⑵定期复查，术后6周、3月6月1年复查X片，不适随诊；⑶院外休息3月，住院期间及休息期间需有人陪护；⑷术后2-3年根据情况取出内固定，费用约1万元，需住院半月，休息1月。”在此期间，共发生门诊医疗费119元，住院医疗费30731.20元，共计30850.20元，被告罗某已全额支付。2013年10月8日，原告委托宜昌大公法医司法鉴定所对原告黄某某的伤残程度、误工损失日进行鉴定，鉴定意见为:“黄某某于2013年6月29日因车祸受伤致左下肢功能障碍为X级伤残。其误工损失日为150日。”原告黄某某为此支付鉴定费1500元。被告中财保宜昌分公司营业部对该鉴定结论不服，于2013年11月7日向我院提出重新鉴定的申请，后于2013年12月7日撤回申请。
本院认为:一、公民的生命健康权应受法律保护。被告罗某驾驶机动车未确保行车安全，与骑自行的原告黄某某发生碰撞，造成原告受伤的交通事故，经交警部门认定，罗某负本次事故主要责任，黄某某负本次事故的次要责任。该认定有充分的事实和法律依据，且双方未提出异议，本院予以确认，该认定可以作为本案认定罗某承担赔偿责任的依据。根据罗某与黄某某在本次交通事故中的责任大小，本院确定由被告罗某承担70%赔偿责任，原告黄某某自行承担30%责任。二、被告中财保宜昌分公司营业部系事故车辆鄂E×××××号小客车交强险及商业第三者责任保险的保险人，涉案交通事故发生在保险有效期内，其应在保险责任限额范围内对原告予以赔偿。涉案保险车辆的驾驶员罗某负本次事故的主要责任并应承担70%赔偿责任，故被告中财保宜昌分公司营业部第三者责任险部分应当按70%的责任比例承担。三、被告中财保宜昌分公司营业部提出医疗费用“按医保规定进行审减”，本院认为，保险条款中关于“保险人按照国家基本医疗标准核定医疗费用的赔偿金额”的条款属格式条款，且没有明确“医保外用药是否理赔”，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条  规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”在该涉案格式条款涵义不明确的情况下，应当依法作出不利于中财保宜昌分公司营业部的理解。即使涉案保险合同的争议条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，该条款的效力也应当结合保险合同的相关法律规定全面加以分析。从保险合同的性质来看，保险合同是最大的诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。根据保险法第十七条  第一款  、第十八条  的规定:“保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”据此，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容做出明确解释，如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本案中，被告中财保宜昌分公司营业部未提供任何证据证明其已经向投保人陈述了该条款包含“医保外用药不予理赔”即部分免除保险人责任的涵义。因此，即使该条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，也不能发生相应的法律效力。此外，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果按照被告中财保宜昌分公司营业部“医保外用药”不予理赔的主张对争议条款进行解释，就明显降低了保险人的风险，减少了保险人的义务，限制了投保人的权利。保险人按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。综上，被告中财保宜昌分公司营业部提出医疗费用“按医保规定进行审减”的主张不予支持。被告罗某未投保“不计免赔附加险”，涉案保险条款约定“负主要事故责任的免赔率为15%”，罗某负本次事故的次要责任，故被告中财保宜昌分公司营业部“交强险以外的免赔率为15%”的意见，符合保险合同的约定，本院予以支持。四、关于赔偿范围和数额，本院结合当事人提交的证据和质证意见，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，对原告方主张的各项赔偿数额，本院依法确认如下:①医疗费30850.20元，有出院小结、门诊及住院医疗费收据相印证，本院予以确认。②后期治疗费10000元，根据原告提交的宜昌市第一人民医院诊断证明书中载明“术后2-3年根据情况取出内固定，费用约1万元”，可以确定为必然发生的费用，本院予以支持。③护理费7837元（23624元／年÷365天×121天），根据原告提交的宜昌市第一人民医院诊断证明书中载明“院外休息3月，住院期间及休息期间需人有陪护”，故确认原告的护理时限为121天，参照2013年度湖北省居民服务、修理和其他服务业在岗职工平均工资标准计算其护理费。④误工费7260元（1800元／月÷30天×121）。根据原告提交的出院小结证实其住院31天，出院后需全休3月，确定其误工时间为121天。⑤残疾赔偿金41680元（20840元／年×20年×10%）。原告的伤残等级为十级，系宜昌市城镇居民户口，故参照2013年度湖北省城镇居民人均可支配收入标准计算其残疾赔偿金。⑥交通费酌情支持300元。⑦鉴定费1500元。以上合计99427.20元。原告主张营养费1200元，但未提供医疗机构的意见证实其需加强营养，故对该费用本院不予支持。五、被告中财保宜昌分公司营业部在交强险医疗费用赔偿限额内赔偿原告黄某某医疗费、后续治疗费，合计10000元；在交强险死亡伤残赔偿限额项下应赔偿原告黄某某护理费、误工费、残疾赔偿金、交通费，合计57077元。上述两项费用共计67077元。超出交强险医疗费用赔偿限额外的损失30850.20元，由被告中财保宜昌分公司营业部在第三者责任险赔偿限额内（50000元）按55%比例（70%－免赔率15%）赔偿给原告黄某某16967.61元，被告罗某承担4627.59元，剩余9255元由原告黄生花自行承担。另鉴定费1500元，由被告罗某按70%的比例赔偿给原告黄某某1050元，剩余450元由原告黄某某自行承担。综上，被告中财保宜昌分公司营业部应赔偿原告黄某某共计74044.61元，因被告罗某前期已垫付医疗费30850.20元，该款应由被告中财保宜昌分公司营业部在支付赔偿款时直接支付给被告罗某，扣除被告应承担的损失费及鉴定费5677.59元，被告中财保宜昌分公司营业部实际应向被告罗某支付款项25172.61元。依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条  ，《中华人民共和国侵权责任法》第六条  、第十六条  、第二十四条  、第四十八条  ，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条  第一款  ，《中华人民共和国保险法》第十四条  、第六十五条  ，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第二十五条，最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条、第十六条，《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条  、第二十三条  的规定，判决如下:
一、被告中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司营业部于本判决生效之日起十日内赔偿原告黄某某损失48872元。
二、被告中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司营业部于本判决生效之日起十日内向被告罗某支付垫付款25172.61元。
三、被告罗某赔偿原告黄某某损失4627.59元及鉴定费1050元（已抵扣履行）。
四、驳回原告黄某某的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条  之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
本案受理费509元，减半收取254.50元，由原告黄某某负担76.50元，被告罗某负担178元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省宜昌市中级人民法院。

本院认为:一、公民的生命健康权应受法律保护。被告罗某驾驶机动车未确保行车安全，与骑自行的原告黄某某发生碰撞，造成原告受伤的交通事故，经交警部门认定，罗某负本次事故主要责任，黄某某负本次事故的次要责任。该认定有充分的事实和法律依据，且双方未提出异议，本院予以确认，该认定可以作为本案认定罗某承担赔偿责任的依据。根据罗某与黄某某在本次交通事故中的责任大小，本院确定由被告罗某承担70%赔偿责任，原告黄某某自行承担30%责任。二、被告中财保宜昌分公司营业部系事故车辆鄂E×××××号小客车交强险及商业第三者责任保险的保险人，涉案交通事故发生在保险有效期内，其应在保险责任限额范围内对原告予以赔偿。涉案保险车辆的驾驶员罗某负本次事故的主要责任并应承担70%赔偿责任，故被告中财保宜昌分公司营业部第三者责任险部分应当按70%的责任比例承担。三、被告中财保宜昌分公司营业部提出医疗费用“按医保规定进行审减”，本院认为，保险条款中关于“保险人按照国家基本医疗标准核定医疗费用的赔偿金额”的条款属格式条款，且没有明确“医保外用药是否理赔”，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条  规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”在该涉案格式条款涵义不明确的情况下，应当依法作出不利于中财保宜昌分公司营业部的理解。即使涉案保险合同的争议条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，该条款的效力也应当结合保险合同的相关法律规定全面加以分析。从保险合同的性质来看，保险合同是最大的诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。根据保险法第十七条  第一款  、第十八条  的规定:“保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”据此，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容做出明确解释，如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本案中，被告中财保宜昌分公司营业部未提供任何证据证明其已经向投保人陈述了该条款包含“医保外用药不予理赔”即部分免除保险人责任的涵义。因此，即使该条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，也不能发生相应的法律效力。此外，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果按照被告中财保宜昌分公司营业部“医保外用药”不予理赔的主张对争议条款进行解释，就明显降低了保险人的风险，减少了保险人的义务，限制了投保人的权利。保险人按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。综上，被告中财保宜昌分公司营业部提出医疗费用“按医保规定进行审减”的主张不予支持。被告罗某未投保“不计免赔附加险”，涉案保险条款约定“负主要事故责任的免赔率为15%”，罗某负本次事故的次要责任，故被告中财保宜昌分公司营业部“交强险以外的免赔率为15%”的意见，符合保险合同的约定，本院予以支持。四、关于赔偿范围和数额，本院结合当事人提交的证据和质证意见，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，对原告方主张的各项赔偿数额，本院依法确认如下:①医疗费30850.20元，有出院小结、门诊及住院医疗费收据相印证，本院予以确认。②后期治疗费10000元，根据原告提交的宜昌市第一人民医院诊断证明书中载明“术后2-3年根据情况取出内固定，费用约1万元”，可以确定为必然发生的费用，本院予以支持。③护理费7837元（23624元／年÷365天×121天），根据原告提交的宜昌市第一人民医院诊断证明书中载明“院外休息3月，住院期间及休息期间需人有陪护”，故确认原告的护理时限为121天，参照2013年度湖北省居民服务、修理和其他服务业在岗职工平均工资标准计算其护理费。④误工费7260元（1800元／月÷30天×121）。根据原告提交的出院小结证实其住院31天，出院后需全休3月，确定其误工时间为121天。⑤残疾赔偿金41680元（20840元／年×20年×10%）。原告的伤残等级为十级，系宜昌市城镇居民户口，故参照2013年度湖北省城镇居民人均可支配收入标准计算其残疾赔偿金。⑥交通费酌情支持300元。⑦鉴定费1500元。以上合计99427.20元。原告主张营养费1200元，但未提供医疗机构的意见证实其需加强营养，故对该费用本院不予支持。五、被告中财保宜昌分公司营业部在交强险医疗费用赔偿限额内赔偿原告黄某某医疗费、后续治疗费，合计10000元；在交强险死亡伤残赔偿限额项下应赔偿原告黄某某护理费、误工费、残疾赔偿金、交通费，合计57077元。上述两项费用共计67077元。超出交强险医疗费用赔偿限额外的损失30850.20元，由被告中财保宜昌分公司营业部在第三者责任险赔偿限额内（50000元）按55%比例（70%－免赔率15%）赔偿给原告黄某某16967.61元，被告罗某承担4627.59元，剩余9255元由原告黄生花自行承担。另鉴定费1500元，由被告罗某按70%的比例赔偿给原告黄某某1050元，剩余450元由原告黄某某自行承担。综上，被告中财保宜昌分公司营业部应赔偿原告黄某某共计74044.61元，因被告罗某前期已垫付医疗费30850.20元，该款应由被告中财保宜昌分公司营业部在支付赔偿款时直接支付给被告罗某，扣除被告应承担的损失费及鉴定费5677.59元，被告中财保宜昌分公司营业部实际应向被告罗某支付款项25172.61元。依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条  ，《中华人民共和国侵权责任法》第六条  、第十六条  、第二十四条  、第四十八条  ，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条  第一款  ，《中华人民共和国保险法》第十四条  、第六十五条  ，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第二十五条，最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条、第十六条，《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条  、第二十三条  的规定，判决如下:

一、被告中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司营业部于本判决生效之日起十日内赔偿原告黄某某损失48872元。
二、被告中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司营业部于本判决生效之日起十日内向被告罗某支付垫付款25172.61元。
三、被告罗某赔偿原告黄某某损失4627.59元及鉴定费1050元（已抵扣履行）。
四、驳回原告黄某某的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条  之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
本案受理费509元，减半收取254.50元，由原告黄某某负担76.50元，被告罗某负担178元。

审判长：马丽

书记员：陈佳