黄某某、黄某、黄某与仙桃市第一人民医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书

上诉人（原审原告）：黄某某，男，xxxx年xx月xx日出生，汉族，住湖北省仙桃市。
上诉人（原审原告）：黄某，男，xxxx年xx月xx日出生，汉族，住湖北省仙桃市。
委托诉讼代理人：黄某某（黄某之父），男，住湖北省仙桃市解放东路180号。
上诉人（原审原告）：黄某，女，xxxx年xx月xx日出生，汉族，住湖北省仙桃市。
委托诉讼代理人：彭引兰（黄某之公婆），住仙桃市。
委托诉讼代理人：朱艳（彭引兰女儿），住仙桃市。
上诉人（原审被告）：仙桃市第一人民医院，住所地湖北省仙桃市沔洲大道中段29号。
法定代表人：叶长江，院长。
委托诉讼代理人：毛中华，湖北龙田律师事务所律师。
委托诉讼代理人：曾思甜，湖北龙田律师事务所实习律师。

黄某某、黄某、黄某与仙桃市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，湖北省仙桃市人民法院于2015年12月9日作出（2014）鄂仙桃民一初字第00963号民事判决，黄某某、黄某、黄某不服，向本院提起上诉。本院于2016年6月7日作出（2016）鄂96民终145号民事裁定，撤销原判，发回重审。2017年4月10日，湖北省仙桃市人民法院作出（2016）鄂9004民初2022号民事判决。黄某某、黄某、黄某和仙桃市第一人民医院均不服，向本院提起上诉。本院于2017年6月26日立案后，依法组成合议庭，于同年7月18日公开开庭进行了审理。上诉人黄某的委托诉讼代理人暨上诉人黄某某，上诉人黄某的委托诉讼代理人朱艳、彭引兰，上诉人仙桃市第一人民医院的委托诉讼代理人毛中华、曾思甜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
黄某某、黄某、黄某上诉请求：撤销一审判决，改判仙桃市第一人民医院赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金共计472407.14元，并承担相应的利息。事实和理由：1、仙桃市第一人民医院在明知患者吁腊芝患有糖尿病，入院时血糖高的情况下，对其使用大量的葡萄糖，导致其死亡的损害后果发生，具有明显的医疗过错；2、仙桃市第一人民医院对患者吁腊芝的病历大肆造假，应推定仙桃市第一人民医院具有医疗过错，对患者死亡的后果应承担赔偿责任；3、一审判决酌定仙桃市第一人民医院承担15%的赔偿责任，适用法律错误，实体处理错误。
仙桃市第一人民医院上诉请求：撤销一审判决，改判仙桃市第一人民医院不承担赔偿责任。事实和理由：1、一审判决只是认定仙桃市第一人民医院填写病历资料不认真、不负责，操作流程不规范、疏于管理，并没认定仙桃市第一人民医院对患者的病历存在造假行为，可一审判决却由此认定仙桃市第一人民医院存在医疗过错，没有法律依据，显属适用法律错误；2、仙桃市第一人民医院不存在医疗过错，一审判决酌定仙桃市第一人民医院承担15%的赔偿责任，适用法律错误。
黄某某、黄某、黄某的答辩意见同其上诉理由。
仙桃市第一人民医院的答辩意见同其上诉理由。
黄某某、黄某、黄某向一审法院起诉请求：1、判令仙桃市第一人民医院赔偿472407.14元（包括医疗费11203.64元，死亡赔偿金292539元，丧葬费18664.50元，精神损害抚慰金15万元）。2、本案的诉讼费由仙桃市第一人民医院承担。
一审法院认定事实：2013年8月14日，吁腊芝（女，生于1946年12月2日，生前居住于仙桃市××号，与丈夫黄某某育有二个子女：黄某、黄某）因患糖尿病且身上长有一个包到仙桃市第一人民医院就诊。该院医生的入院诊断结果为：1、2型糖尿病并皮肤感染；2、冠心病、急性前间壁心肌梗塞；3、泌尿系感染；4、低蛋白血症；5、高血压3级极高危；6、脑中风后遗症。初步诊断后，将吁腊芝收入该院住院部治疗。在住院治疗过程中，仙桃市第一人民医院的医务人员对吁腊芝的部分检验报告单性别处标注“男”，部分检验报告单年龄处标注为“35岁以上”。在治疗用药方面，该院医生对患者使用了葡萄糖、参麦、人血白蛋白、胰岛素等药物。2013年8月25日，吁腊芝出院，共住院治疗11天，扣减医保补偿5598.25元、医院优惠2101.59元、纳入救助2443.76元、政府救助1222元、医院垫付1222元，实际支付医疗费1221.76元。2013年9月12日，吁腊芝去世。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案争议的焦点有三：一、仙桃市第一人民医院及其医务人员在诊疗吁腊芝的活动中是否具有过错并承担相应侵权责任；二、本案举证责任由谁承担；三、吁腊芝的经济损失如何计算。
关于仙桃市第一人民医院是否具有过错的问题。本案中，吁腊芝生前于2013年8月14日因患糖尿病等在仙桃市第一人民医院就诊，该院对其收院治疗，双方医患关系成立。医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。仙桃市第一人民医院在对吁腊芝的诊疗过程中，将部分检验报告单性别处标注“男”，年龄处标注为“35岁以上”，既说明该院工作人员在填写病历资料时存在不认真、不负责、马虎从事的诊疗活动，又反映该院操作规程不规范，疏于管理，故此存在一定的过错，酌情认定该院承担15%的侵权责任。
关于举证责任由谁承担的问题。根据“谁主张，谁举证”的诉讼原则，仙桃市第一人民医院提交病历等抗辩其对吁腊芝的诊疗活动没有过错，黄某某、黄某、黄某对该院的诊疗活动是否存在过错应当承担举证责任。对仙桃市第一人民医院在诊疗过程中对吁腊芝使用了葡萄糖、参麦、人血白蛋白、胰岛素等药物是否会造成吁腊芝死亡、该院的用药是否妥当、吁腊芝的死亡与该院用药是否具有因果关系，黄某某、黄某、黄某未提交相关的证据予以证实。由于医疗行为具有未知性、特异性和专业性特点，不能仅凭一般认知来认定是否存在诊疗过错，因此，法院多次对黄某某、黄某、黄某释明，要求其申请并配合进行相关的司法鉴定，而黄某某、黄某、黄某明确表示不申请、不配合，以致相关工作无法开展，故黄某某、黄某、黄某应当承担举证不能的法律后果。
关于吁腊芝经济损失如何计算的问题。黄某某、黄某、黄某诉请的死亡赔偿金292539元、丧葬费18664.50元，均在法律规定的赔偿范围和计算标准内，依法予以认定；医疗费11203.64元，因其实际只支付1221.76元，依法认定1221.76元；精神损害抚慰金15万元，根据本地区生活水平，考虑其年龄因素，依法认定3万元。
综上，吁腊芝死亡所遭受的各项经济损失共计342425.26元，由仙桃市第一人民医院赔偿15%即51363.79元。黄某某、黄某、黄某均系死者吁腊芝的近亲属，是法定赔偿权利人，上述赔偿款项应当由黄某某、黄某、黄某直接享有。判决：一、仙桃市第一人民医院于判决生效之日起十日内赔偿黄某某、黄某、黄某各项经济损失51363.79元；二、驳回黄某某、黄某、黄某的其他诉讼请求。
二审中，当事人未提交新证据。
二审查明：患者吁腊芝于出院18天后死亡，其死亡后三天尸体自然火化。患者吁腊芝死亡后，黄某某、黄某、黄某未及时告知仙桃市第一人民医院。上述事实，有黄某某、黄某、黄某的二审陈述在卷证实。
本院对一审法院查明的其他事实予以确认。

本院认为，本案的争议焦点为：1、仙桃市第一人民医院对患者吁腊芝使用葡萄糖的诊疗行为是否不当。2、仙桃市第一人民医院是否存在对患者病历进行造假的行为。3、仙桃市第一人民医院是否存在医疗过错。4、一审判决酌定仙桃市第一人民医院承担15%的赔偿责任是否正确。对于上述争议焦点，本院分别评判如下：
一、关于仙桃市第一人民医院对患者吁腊芝使用葡萄糖的诊疗行为是否不当的问题。
黄某某、黄某、黄某认为，仙桃市第一人民医院在明知患者吁腊芝入院时患有糖尿病、血糖高的情况下，对其使用葡萄糖，属于用药不当。
仙桃市第一人民医院认为，患者吁腊芝入院时虽具有糖尿病、血糖高的症状，但其入院时还患有高血压、脑梗塞等多种严重病症，且入院前半月不能进食，营养极度缺乏，严重脱水，为了抢救患者的生命，主治医生对其行必要的输液营养治疗，使用了葡萄糖，但随着患者病症的变化，缺水情况的改善，补液量每日逐步控制减少。该治疗措施都是根据患者的基本生理需要及病情状况的合理用药，是出于对患者的利益考虑而实施的医疗措施，不存在用药不当。
本院认为，由于医疗行为具有未知性、特异性、专业性、科学性、严谨性等特点，不能仅凭普通人的一般性认知来确定医疗机构的诊疗行为是否存在医疗过错，故对于医疗损害责任纠纷一般应进行医疗责任鉴定，由专门的医学专家根据医患双方提供的材料，结合自身的知识作出相应鉴定意见。本案中，黄某某、黄某、黄某在一、二审过程中均明确表示本案不需要司法鉴定，其既不申请鉴定，也不配合法院依职权进行鉴定，故此鉴定不成，导致无法认定仙桃市第一人民医院对患者的治疗用药、诊疗措施等诊疗行为是否存在不当。
二、关于仙桃市第一人民医院是否存在对患者的病历进行造假的行为的问题。
黄某某、黄某、黄某认为，仙桃市第一人民医院对患者的病历存在造假的行为，主要表现为：1、伪造了12份使用胰岛素的医嘱；2、伪造15份与患者性别不符的检验报告单；3、伪造3份与患者年龄不符的心电图报告单；4、伪造一份没有影像图的B超报告单；5、伪造血沉、心肌钙蛋白、尿检等报告单。
仙桃市第一人民医院认为，该院对患者的病历不存在造假行为。理由为：1、按照医嘱对患者使用了胰岛素，因为一瓶胰岛素大约10毫升，价值不到10元，对患者每次注射时仅为0.25毫升，剂量小、费用低，所以没有收费；2、患者入院时，医院正是进行信息化管理的初始阶段，住院登记处工作人员在电脑中将患者姓名、性别等信息录入医院信息管理系统时，录入的性别为“男”。检验科是第一个进行信息化管理的试点科室，直接与医院信息管理系统数据相连接，患者信息直接从医院信息系统中直接提取，检验对象为住院部病区护士直接送检的血液、尿液等标本，见不到患者本人，所以15份检验报告单中患者性别均为“男”；3、心电图、B超检验均在患者的病床前进行，故此性别均为“女”，年龄为电脑默认的“35岁以上”，B超检验报告为原始的手工录入；4、血沉、心肌钙蛋白、尿液等的检验均按医嘱进行。5、患者的病历完整，没有伪造、篡改的情形存在。因此，医院不存在对病历造假，黄某某等人可以申请对病历进行鉴定。
本院认为，依照侵权责任法第五十四条和五十八条的相关规定，应由患者举证证明医疗机构的诊疗活动违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。患者的证明到什么程度才可以推定医疗机构有过错呢？一般要分两种情况：一是医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他诊疗规范的规定的事实十分清楚，具有一般医学科学知识的人都可以确信医疗机构存在过错的，人民法院可以直接推定医疗机构存在过错。二是需要鉴定，由鉴定机构出具鉴定意见来证明医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。本案中，仙桃市第一人民医院是否对患者的病历进行造假的举证责任在于黄某某等三人。根据黄某某等三人陈述的病历造假的表现情况以及仙桃市第一人民医院的辩称理由，显然不符合上述第一种情况，因此，要判断仙桃市第一人民医院是否对患者的病历进行了造假，必须依靠鉴定意见才能确定。但由于黄某某等三人既不申请鉴定，也不配合法院依职权进行鉴定，故此无法判断仙桃市第一人民医院是否存在对患者病历进行造假的行为。
三、关于仙桃市第一人民医院是否存在医疗过错的问题。
本院认为，根据侵权责任法的规定，医疗损害责任纠纷的主要归责原则为过错责任原则，特殊归责原则为过错推定原则。按照上述规定，黄某某等三人应对仙桃市第一人民医院是否存在医疗过错承担举证责任，仙桃市第一人民医院应对医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。黄某某等三人认为仙桃市第一人民医院对患者的治疗用药不当、对患者的病历造假，存在医疗过错。根据本案的目前事实和证据材料，本院既无法判断仙桃市第一人民医院是否存在对患者的治疗用药不当，又无法判断仙桃市第一人民医院是否存在对患者的病历进行造假的行为，因此只能根据当事人举证责任分配的相关法律规定，认定黄某某等三人不能举证证明仙桃市第一人民医院存在医疗过错，并由其承担举证不能的法律后果。同时，由于患者吁腊芝并不是在仙桃市第一人民医院住院治疗期间死亡，而是出院十八天后死亡，死亡三天后尸体自然火化，未作死因鉴定，亦未及时告知仙桃市第一人民医院，即便仙桃市第一人民医院在患者住院治疗期间存在医疗过错，现今也无法认定其过错与死亡结果之间是否存在法律上的因果关系。
四、关于一审判决酌定仙桃市第一人民医院承担15%的赔偿责任是否正确的问题。
本院认为，由于医疗损害责任纠纷一般适用过错责任原则，故此有过错则承担赔偿责任，无过错则不承担赔偿责任。本案中，黄某某等三人不能举证证明仙桃市第一人民医院存在医疗过错，一审判决酌定仙桃市第一人民医院承担15%的赔偿责任，适用法律不当，应予纠正。但考虑到仙桃市第一人民医院在对患者吁腊芝的诊疗活动中，确实存在病历资料填写不认真、不规范、患者身份信息填写错误等情形，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十四条“受害人和行为人对损害的发生都没有过错的，可以根据实际情况，由双方分担损失”的规定，结合本案实际情况，本院酌定由仙桃市第一人民医院对患者吁腊芝的死亡结果所造成的经济损失分担5万元的补偿责任。
综上所述，一审判决适用法律不当。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：

一、撤销湖北省仙桃市人民法院（2016）鄂9004民初2022号民事判决；
二、仙桃市第一人民医院于本判决生效后十日内一次性补偿黄某某、黄某、黄某经济损失5万元；
三、驳回黄某某、黄某、黄某的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费8386元，由黄某某、黄某、黄某负担7386元，仙桃市第一人民医院负担1000元；二审案件受理费8700元，由仙桃市第一人民医院负担1084元，黄某某、黄某、黄某负担7616元。
本判决为终审判决。

审判长　　程身龙 审判员　　苏　哲 审判员　　颜　鹏

书记员：曹志燕