魏某某、新华人寿保险股份有限公司随州中心支公司人身保险合同纠纷二审民事判决书

上诉人（原审原告）：魏某某，女，xxxx年xx月xx日出生，汉族，广水市人，住广水市。委托诉讼代理人：谭向晔，湖北鄂北律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司随州中心支公司。住所地：随州市曾都区神农大道**号。负责人：熊英，该公司经理。委托诉讼代理人：杨帆，湖北神农律师事务所律师。

上诉人魏某某因与被上诉人新华人寿保险股份有限公司随州中心支公司（以下简称新华人寿随州公司）人身保险合同纠纷一案，不服广水市人民法院（2018）鄂1381民初216号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。魏某某上诉请求：依法撤销一审判决，改判被上诉人支付轻症疾病保险金16000元或者发回重审。一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：原审认定本案“保险条款第5.3.3条约定属于格式条款，但它是对新华人寿保险股份有限公司附加健康无忧B款重大疾病保险保险条款第2.3.1条第三款约定具体细化解释，其解释不存在争议或者两种以上解释……魏某某提交的证据不能证明其肢体肌力属于保险合同约定的理赔范围”错误。一、保险公司业务员在推销保险时告知患脑中风就可以赔偿，并没有说明需要达到什么程度才赔，是典型的欺骗隐瞒行为。另外，又利用投保人对条款的繁冗晦涩和不理解糊弄投保人，导致上诉人作出错误的投保决定。二、被上诉人恣意对轻微脑中风的程度进行划分及定义，且这种划分不符合常人理解。所谓轻微脑中风，应是患脑中风后对身体没有影响或者影响不大的情形才能叫轻微脑中风。被上诉人认为患脑中风必须达到肌力3级及以下的才叫轻微脑中风，与重症脑中风的肌力等级重叠，根本不属于轻微脑中风范围了，应是中级程度的脑中风，而患脑中风后肌力5级或者4级的才能叫轻微脑中风，故被保险人任意、缩小解释不符合一般人所理解。且上诉人在一审提交了同行业保险公司即太平洋保险公司同类保险，关于轻微脑中风的保险条款，对轻微脑中风的概念就没有进行限制。本案保险条款是格式条款，在理解上存在分歧，应按有利于被保险人或者受益人的解释处理。故被上诉人提供的保险条款第5.3.3条不具有法律效力。一审认定保险条款不存在分歧属认定事实以及对法律的理解错误。新华人寿随州公司辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。魏某某向一审法院起诉请求：1.要求被告新华人寿随州公司向原告支付轻症疾病保险金16000元；2.案件受理费由被告承担。一审法院认定事实：2015年12月2日，魏某某向新华人寿随州公司交纳“健康无忧Ｂ款两全保险”保费1008元，交纳“附加健康无忧Ｂ款重大疾病保险”保费2376元。2015年12月3日，新华人寿随州公司向魏某某出具“健康无忧Ｂ款两全保险”和“附加健康无忧Ｂ款重大疾病保险”保险单、新华人寿保险股份有限公司健康无忧Ｂ款两全保险保险条款和附加健康无忧Ｂ款重大疾病保险保险条款。“健康无忧Ｂ款两全保险”和“附加健康无忧Ｂ款重大疾病保险”保险单约定保险合同成立日期为2015年12月2日，合同生效日期为2015年12月3日，保险期限为2015年12月3日0时起至2050年12月2日24时止，其中“健康无忧Ｂ款两全保险”保险费为每年1008元，“附加健康无忧Ｂ款重大疾病保险”的保险费为每年2376元，续期保险费交费日期为每年12月3日，交费年限均为20年，“健康无忧Ｂ款两全保险”基本保险金额为80000元，“附加健康无忧Ｂ款重大疾病保险”基本保险金额为80000元。投保人为魏某某，被保险人为魏某某，身故保险金受益人为邢美娜、邢浩冉。2016年12月2日，魏某某向新华人寿随州公司交纳“健康无忧Ｂ款两全保险”保费1008元，交纳“附加健康无忧Ｂ款重大疾病保险”保费2376元。“健康无忧Ｂ款两全保险”和“附加健康无忧Ｂ款重大疾病保险”保险单约定内容同上。新华人寿保险股份有限公司附加健康无忧Ｂ款重大疾病保险保险条款第2.3.1条第三款约定，被保险人于本合同生效之日起180日内，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的轻症疾病，本公司按基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金，本项保险责任终止，本合同继续有效。新华人寿保险股份有限公司附加健康无忧Ｂ款重大疾病保险保险条款第5.3.3条约定，指实际发生了脑血管的突发病变，出现神经系统功能障碍，头颅断层扫描（CT）、核磁共振(MRI）或正电发射断层扫描（PET）等影像学检查证实存在对应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，且在确诊180天后，被保险人仍遗留下列障碍，但未达到本合同所指重大疾病“脑中风后遗症”的标准：一肢或一肢以上肢体机能部分丧失，其肢体肌力为III级，或小于III级但尚未达到脑中风后遗症的给付标准。2015年12月1日，魏某某在新华人寿保险股份有限公司人身保险投保提示书及电子投保申请确认书上签名，2015年12月8日，魏某某在新华人寿保险股份有限公司保险单签收回执上签名。2017年3月15日，魏某某因右侧肢体麻木乏力到广水市中医医院(二级甲等中医医院)检查，中医诊断为中风病，西医诊断为脑卒中风。魏某某于2017年3月15日住院治疗，2017年3月20日出院，住院治疗5天，个人花费医疗费1376元。出院记录认定魏某某右侧肢体肌力5-级，左侧肢体肌力为5级。2017年11月20日，魏某某因右侧肢体麻木到广水市中医医院住院治疗，2017年11月26日出院，住院6天，个人花费医疗费1502.37元。2017年11月23日头颅CT显示左侧基底节区脑软化灶，右侧基底节区及右侧放射冠区腔隙性脑梗阻，出院记录认定魏某某右侧肢体肌力四肢肌力为5级。魏某某在起诉前要求新华人寿随州公司理赔，新华人寿随州公司以魏某某提交的理赔证据不足拒绝理赔，双方因此成诉。一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十三条规定，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。《中华人民共和国保险法》第十四条规定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中魏某某提出保险要求，新华人寿随州公司同意承保，该保险合同成立并生效。魏某某按照保险合同约定交付了保险费，新华人寿随州公司按照约定的时间开始承担保险责任。医学上肌力等级分为0-5级，0级完全测不到肌肉收缩；1级有肌肉收缩，但不能产生动作；2级肢体可以在床上平行移动，但不能抵抗重力作用，肢体抬不起来；3级可以抬起肢体但不能抵抗外力；4级肢体可以抵抗较弱的外力；5级正常人的肌力。2017年3月15日，魏某某因右侧肢体麻木乏力到广水市中医医院(二级甲等中医医院)检查，中医诊断为中风病，西医诊断为脑卒中风。2017年11月20日，魏某某到广水市中医医院住院治疗，2017年11月26日出院，其出院记录认定魏某某四肢肌力为5级,右侧肢体浅感觉略减退。魏某某在广水市中医医院(二级甲等中医医院)检查，中医诊断为中风病，西医诊断为脑卒中风。在确诊180天后,2017年11月26日魏某某出院，其出院记录认定魏某某右侧肢体肌力四肢肌力为5级,不属于保险合同约定一肢或一肢以上肢体机能部分丧失，其肢体肌力为III级，或小于III级范围，故其诉讼请求不能支持。原告魏某某认为根据《保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人或者受益人的解释，故新华人寿保险股份有限公司附加健康无忧Ｂ款重大疾病保险保险条款第5.3.3条约定条款不具有法律效力。一审法院认为，新华人寿保险股份有限公司附加健康无忧Ｂ款重大疾病保险保险条款第5.3.3条约定属于格式条款，但它是对新华人寿保险股份有限公司附加健康无忧Ｂ款重大疾病保险保险条款第2.3.1条第三款约定具体细化解释，其解释不存在争议或者两种以上的解释，也不属于免责条款，其属于赔偿条款，故原告魏某某诉请的理由不予支持。综上所述，魏某某提交的证据不能证明其肢体肌力属于保险合同约定理赔范围，其诉请的理由没有法律依据，其诉讼请求不予支持。被告新华人寿随州公司抗辩成立。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第三十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、一百五十七条的规定，判决：驳回原告魏某某的诉讼请求。案件受理费200元，由原告魏某某负担。二审中，当事人没有提交新的证据。经审理查明，一审法院认定事实属实，本院予以确认。另查明，广水市中医医院2017年11月26日的出院记录记载：“四肢肌力5级，右侧肢体浅感觉略减退”。新华人寿保险股份有限公司附加健康无忧Ｂ款重大疾病保险保险条款中约定，重大疾病包括脑中风后遗症，第5.4.3条脑中风后遗症指脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；……。肢体机能完全丧失，指肢体的三大关节中两大关节僵硬，或不能随意识活动。本院认为，上诉人魏某某与被上诉人新华人寿随州公司签订的附加健康无忧Ｂ款重大疾病保险保险条款明确约定，被保险人达到轻度脑中风，即肢体肌力为Ⅲ级，或小于Ⅲ级，但未达到重大疾病“脑中风后遗症”给付标准的，保险公司才向被保险人支付轻症疾病保险金。该保险条款是对保险合同中保险金的给付标准，给付范围，给付条件的约定，魏某某作为保险合同的相对人，应当对该保险条款内容充分了解，且魏某某在电子投保申请确认书和投保单签收回执中已签字确认保险合同中保险条款的内容。该保险条款约定内容清晰，不存在歧义。上诉人魏某某提交的案外人与太平洋保险公司签订的人身保险合同与本案不具有关联性，对上诉人魏某某以此来证明本案保险条款存在歧义的上诉理由，本院不予采纳。广水市中医医院出院记录认定魏某某四肢肌力5级，右侧肢体浅感觉略减退。上诉人魏某某没有提交充分的证据证明，其病症达到保险条款约定的轻症疾病保险金的给付标准，其应当依照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，承担举证不利的法律后果。综上，上诉人魏某某的上诉理由均不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。二审案件受理费200元，由上诉人魏某某负担。本判决为终审判决。

审判长　杨　亘
审判员　袁　涛
审判员　吕丹丹

书记员：郭金洋