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高民乐与中国人寿保险股份有限公司蠡县支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

2021-06-09 尘埃 评论0

原告:高民乐,男,1975年7月16日出生,汉族,蠡县公安局工人,住河北省保定市蠡县。
委托诉讼代理人:田景年,河北亚华律师事务所律师。
被告:中国人寿保险股份有限公司蠡县支公司。住所地:河北省保定市蠡县紫薇西路***号。
负责人:刘亚平,该公司经理。
委托诉讼代理人:邓艳昕,河北平川律师事务所律师。

原告高民乐与被告中国人寿保险股份有限公司蠡县支公司(以下简称人寿保险蠡县支公司)人身保险合同纠纷一案,本院于2018年4月13日立案后,依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告高民乐及其委托诉讼代理人田景年、被告人寿保险蠡县支公司的委托诉讼代理人邓艳昕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
高民乐向本院提出诉讼请求:1、要求被告给付原告保险金74842.95元;2、要求被告此后积极履行合同,及时给付原告保险期间内发生的保险金额。事实与理由:2014年5月31日原、被告签订保险合同,被告是保险人,原告是投保人、被保险人、受益人。险种为:1、国寿康宁终身重大疾病保险,保险期限为终身,每年次保险金额为60000元。2、国寿防癌疾病保险,保险期限42年至2056年,每年次保险金额为50000元。3、国寿附加防癌两全保险,保险期限为42年至2056年。每年次保险金额为50000元。4、国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险,保险期限为1年至2015年5月31日,保险金额为6000元。2014年10月24日原告被诊断为慢性粒细胞白血病,属于被告承保范围。原告治疗该病至今共支出医药、住院等费用共计238958.58元,机关医保部门为原告报销164115.63元,原告目前个人负担74842.95元。经原告与被告交涉被告未履行保险公司规定的给付保险金义务,拒绝支付应给付原告的保险金,为此原告提出诉讼,望法院支持原告的诉讼请求。
人寿保险蠡县支公司辩称,原告在我司投保保险合同,我司已经对其进行了理赔,已经支付保险金额6000元。原、被告之间系保险合同关系,理赔应当以合同约定为依据,并非原告所有自行承担的金额均由保险公司进行承担,对于诉讼请求第一项被告不予认可。原告在合同成立之日后第180天内发生疾病,根据合同约定,原告的医疗费不应当由被告承担。诉讼费用被告不承担。
本院经审理认定事实如下:2014年5月31日原告高民乐在被告人寿保险蠡县支公司投保,险种为:1、国寿康宁终身重大疾病保险,保险期间为终身,保险金额60000元,标准保费2280元;2、国寿防癌疾病保险,保险期间42年,保险金额50000元,标准保费1000元;3、国寿附加防癌两全保险,保险期间42年,保险金额50000元,标准保费330元;4、国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险,保险期间1年,保险金额6000元,标准保费168元。高民乐提交签发机构为中国人寿保险股份有限公司河北省分公司的保险合同一份,载明投保人姓名:高民乐,被保险人姓名:高民乐,合同成立日期:2014年5月31日,合同生效日期:2014年6月1日,交费方式:年交,缴费日期:每年的6月1日。原、被告对该保险合同均无异议。高民乐现已经缴纳保费至2017年,2017年6月1日高民乐转账缴纳保费分别为2280元、1330元。
原告高民乐提交2017年12月6日河北大学附属医院诊断证明书,记载:姓名高民乐性别男年龄44扼要病情及诊断:慢性粒细胞白血病(确诊时间:2014年10月)。高民乐被诊断为慢性粒细胞白血病后,在河北大学附属医院、北京大学人民医院治疗。原告治疗该病至今共支出医药、住院等费用共计234803.99元,在蠡县医疗保险所报销164115.63元,原告高民乐个人负担70688.36元。
另原告高民乐提交在北京大学人民医院门诊治疗收费票据8张,费用共计4154.59元,经质证,人寿保险蠡县支公司对票据的真实性无异议,称没有病例、诊断证明相佐证,对关联性不认可,应当由医保机构报销后再另行主张。
2015年5月25日,高民乐向被告提出理赔申请,2015年被告在国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险限额内赔偿高民乐保险金额6000元。
审理中,人寿保险蠡县支公司提交销售人员报告书、签订保险合同后电话回访录音光盘,证明目的为投保时对原告进行了合同内容告知和解释说明。经质证,高民乐称理赔申请书不是本人签名,但是认可,其起诉数额不包括已经赔付的6000元,对其他签名都不认可,对回访录音整理材料中所说的“了解”不是了解合同,是了解保险单、电子投保单等凭证上的内容。
以上事实有保险合同、原告提交的个人活期明细查询、诊断证明、报销单据及庭审笔录等证实。

本院认为,原告高民乐提交2017年12月6日河北大学附属医院诊断证明书,证明高民乐在2014年10月被确诊慢性粒细胞白血病,该病属于原告投保的重大疾病保险范围,该病发生在保险期间。人寿保险蠡县支公司提交的保险合同为格式合同,其所提交的销售人员报告书、电话回访录音等证据不能证实原告投保时对原告相关免责条款进行了解释和阐明,2015年5月25日高民乐提出理赔申请后,被告赔偿了原告6000元,但是并未解除合同,且原告缴纳保费至2017年6月,故被告辩称高民乐在合同成立之日后第180天内发生疾病或一年内首次发生并确诊的保险疾病,医疗费不应当由被告承担的意见本院不予采纳。原告高民乐住院治疗报销后个人负担70688.36元,其主张由被告给付70688.36元的诉讼请求未超出保险限额,本院予以支持,被告应当在国寿康宁终身重大疾病保险、国寿防癌疾病保险限额内给付。原告高民乐提交在北京大学人民医院门诊治疗收费票据8张4154.59元,没有病例、诊断证明或医嘱相佐证,不能证明与投保疾病的关联性,对原告高民乐该项请求本院不予支持。综上所述,依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条的规定,判决如下:

一、被告中国人寿保险股份有限公司蠡县支公司在本判决生效之日起五日内给付原告高民乐保险金70688.36元。
二、驳回原告高民乐其他诉讼请求。
如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务的,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1671元,减半收取计836元,由被告中国人寿保险股份有限公司蠡县支公司负担。
如不服本判决,可以在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人或者代表人的人数提出副本,上诉于河北省保定市中级人民法院。

审判员 蒋大寒

书记员: 李娅微

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