原告:高国林,男,汉族,出生于1968年11月11日,住四川省雅安市雨城区。
委托诉讼代理人:蔡武,雅安市雨城法律服务所法律工作者。
被告:中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司,住所地雅安市雨城区沿江中路1号附5号。
负责人:马秉雨,总经理。
委托诉讼代理人:周亮,男,中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司员工。
原告高国林与被告中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司(以下简称人保财险雅安公司)人身保险合同纠纷一案,本院于2019年7月24日立案受理后,依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告高国林的委托诉讼代理人蔡武,被告人保财险雅安公司委托诉讼代理人周亮到庭参加诉讼,本案现已审理终结。
高国林向本院提出诉讼请求:一、请求判令人保财险雅安公司支付高国林保险金33,000元;二、本案诉讼费由人保财险雅安公司承担。事实和理由:2018年12月19日,人保财险雅安公司向高国林推销“机动车驾驶人员意外伤害保险”一份,保单载明:意外身故、残疾给付,意外医疗费用补偿每人保险金额33000元。保险期间从2018年12月20日零时起至2019年12月19日二十四时止。保险费共计160元。该保单加盖“中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司承保业务专用章”鲜章。
2019年2月16日8时10分,王康彬驾驶川A×××××号小型客车,由雨城区国际商贸城(海宁皮草外)右转往雨城区草坝镇方向行驶至雨城区国际商贸城(海宁皮草外)右转时,与对向左转由金鸡关方向往草坝方向行驶的,由高国林驾驶的川T×××××号摩托车发生碰撞,造成高国林受伤、两车受损的交通事故。此次事故经雅安市公安局交警支队特勤大队出具的第511802420190000626号《道路交通事故认定书》认定:王康彬负此次事故全部责任;高国林不负此次事故责任。
高国林受伤后,于2019年2月16日到中国人民解放军联勤保障部队第九四五医院治疗,医院诊断伤情为:1、右肩关节脱位伴肱骨大结节骨折;2、右眼球结膜下出血;3、多处软组织伤。2019年2月26日转天全县中医医院医治;2019年4月2日出院,医嘱及建议:1、出院后继续治疗;2、休息4个月,出院后1、3、5、12月来院复查;3、功能锻炼,不适随诊等。2019年6月5日,高国林的伤残经四川鼎城司法鉴定所鉴定为:十级伤残。
保险事故发生后,高国林于2019年6月中旬到人保财险雅安公司营业厅提出要求支付33,000元保险金的申请,并提交了相关理赔资料。人保财险雅安公司当场口头答复:高国林的伤残等级需按《人身保险伤残评定标准》重新评残,且十级伤残最高赔付3,300元,从而导致本案纠纷。高国林认为,高国林与人保财险雅安公司之间的保险合同合法有效,应当受到法律的保护(免责条款除外)。高国林的伤残保险金为26662元(13331元/年×20年×10%﹦26662元)加上医疗费7371.36元,已超过33,000元保险限额,人保财险雅安公司应当按照合同约定给付保险金。故提起诉讼,请求依法支持高国林的诉讼请求。
人保财险雅安公司辩称,高国林与人保财险雅安公司签订的“机动车驾驶人员意外伤害保险”中有“本保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083-2013)”的特别约定,高国林的伤残等级应适用该标准,所以人保财险雅安公司申请对高国林的伤残按照合同约定的标准重新评定等级,待重新评定后依照合同约定按相应伤残等级的比例给付保险金。
本院经审理认定事实如下:2018年12月19日,高国林向人保财险雅安公司投保了《机动车驾驶人员意外伤害保险》,并支付了保险费,保单号为:PEDD201851310000009817号。保险单载明,保障内容:按照《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》,保障项目:意外身故、残疾给付、意外医疗费用补偿,每人保险金额33000元,每次事故免赔额100元,给付比例80%,保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额20%,保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限。保险期间自2018年12月20日零时起至2019年12月19日二十四时止。特别约定,本保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083-2013)。2019年2月16日,高国林驾驶普通摩托车时发生道路交通事故,高国林在事故中受伤,花去医疗费7371.36元。本次事故经雅安市公安局交警支队特勤大队第511802420190000626号《道路交通事故认定书》认定高国林不负此次事故责任。2019年6月5日,高国林的伤残经四川鼎城司法鉴定中心鼎城司鉴[2019]临鉴字第0957号司法鉴定意见书鉴定为:十级伤残。
另查明,1、按照公布的《2018年四川省农村居民人均可支配收入标准》计算,高国林此次受伤的伤残等级赔偿金为26662元(13331元/年×20年×10%﹦26662元);2、高国林仅收到一份《机动车驾驶人员意外伤害保险》保险单抄件,且该抄件无高国林签名。
上述事实有经庭审质证的证据予以证明:原告身份证、被告工商登记信息;《机动车驾驶人员意外伤害保险》保险单(抄件)、高国林驾驶证、《道路交通事故认定书》、医疗费收据、出院证明、病情证明、《司法鉴定意见书》,以及原、被告当庭陈述笔录。
本院认为,根据本案查明的事实,高国林与人保财险雅安公司之间的意外伤害保险合同关系成立并合法有效。保险期间内,高国林驾驶机动车发生交通事故受伤并构成伤残,人保财险雅安分公司理应按照保险合同约定的内容承担赔偿责任。人保财险雅安公司认为应当按《人身保险伤残评定标准及代码》确定高国林的伤残等级,并按伤残等级相应比例支付保证金,但未提交证据证实在投保时将涉案保险条款交付高国林,并就条款内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,也未举证证明高国林投保时已在投保单上附《人身保险伤残评定标准(行业标准)》;另外,保险单上无投保人签字,不能说明双方就该特别约定达成合意,故涉案保险条款以及特别约定对高国林不发生法律效力。人保财险雅安公司申请对高国林伤残等级按人身保险伤残评定标准进行伤残鉴定也一并不能成立,本院亦不予准许。高国林伤残、医疗损失经法院审理确认为34033.36元,超出合同约定的意外伤害残疾保险责任保险金额,其超出部分不予赔付。为此,本院确定人保财险雅安公司应在保险合同责任限额33,000元对高国林承担给付责任。
综上,依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定,判决如下:
中国人民财产保险股份有限公司雅安分公司于本判决书生效之日起十日内给付高国林保险金33,000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费减半收取312元,由中国人民财产保险股份有限公司雅安分公司负担。此费高国林已经交纳,由中国人民财产保险股份有限公司雅安分公司在本案执行时一并给付高国林。
如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于四川省雅安市中级人民法院。
审判员 姜旭
书记员: 程苒
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