马某
张家口市宣化天元贸易有限责任公司
齐国良(河北纵腾律师事务所)
中国人民人寿保险股份有限公司张家口市中心支公司
雷挺(河北海龙律师事务所)
靳艳琴
原告马某。
原告张家口市宣化天元贸易有限责任公司,住所地张家口市宣化区河沿街15号。
法定代表人白永丽,总经理。
委托代理人齐国良,河北纵腾律师事务所律师。
被告中国人民人寿保险股份有限公司张家口市中心支公司,住所地张家口市桥东区胜利北路64号。
法定代表人李航,总经理。
委托代理人雷挺,河北海龙律师事务所律师。
委托代理人靳艳琴,客服部经理。
原告马某、张家口市宣化天元贸易有限责任公司(以下简称天元贸易)与被告中国人民人寿保险股份有限公司张家口市中心支公司(以下简称人寿保险)保险合同纠纷一案,本院受理后,依法由审判员张洁独任审判,公开开庭进行了审理。
原告马某、天元贸易委托代理人齐国良,被告人寿保险委托代理人雷挺、靳艳琴到庭参加了诉讼。
本案现已审理终结。
原告马某、天元贸易诉称,2014年5月15日7时30分许,马某骑自行车到天元贸易上班,行至宣化区清远路木材市场时,与王志强驾驶正三轮摩托车由北向西转弯时相撞,使马某受伤,经张家口市宣化区交警大队认定王志强负事故全部责任,马某无责任。
解放军257医院诊断为左髋骨前缘骨折、左耻骨下肢骨折,经宣化区司法医学鉴定中心鉴定为十级伤残。
后双方经宣化区人民法院调解,马某获赔64800元经济损失。
因二原告在被告处投有团体保险,且事故发生于保险期内,而理赔过程中,人寿保险只赔付了马某医疗费,其它费用拒绝赔付,故为维护原告的合法权益,特诉至法院,请求判令:1、被告人寿保险依据保险合同赔付原告马某115000元及第二次住院的医疗费2954.32元。
2、由被告人寿保险承担本案诉讼费用。
被告人寿保险辩称:一、根据原告天元贸易在我公司投保的保险合同中约定被保险人遭受意外伤害应根据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》标准,应通过伤残鉴定确定被保险人的伤残等级,而原告方是根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准被评定为十级伤残,与我公司签订的保险合同约定不符,故我公司未赔偿伤残保险金;二、根据原告主投保的意外伤害团体医疗保险和住院定额给付,我公司已按照合同约定赔付马某3346.31元,现原告再次要求医疗费2954.32元,故我公司拒绝给付;三、原告天元贸易在我公司投保的是团体险,576000是全体被保险人的最高额,原告主张已超出合同约定范围。
本院认为:天元贸易依保险合同约定为其职工向人寿保险足额缴纳了保险费,人寿保险应按照合同约定承担保险责任。
现人寿保险已根据相关保险条款向马某赔付医疗费3346.31元,其中包括马某二次住院所产生的医疗费用,故原告再次要求给付第二次住院医疗费2954.32元的诉讼请求,本院不予支持。
对于人寿保险辨称马某是根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准被评定为十级伤残,而根据保险合同约定,被保险人遭受意外伤害应依据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》标准,通过伤残鉴定确定被保险人的伤残等级,与其公司签订的保险合同约定不符不予赔偿的抗辨,因马某已根据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》标准被评定为九级伤残,人寿保险应当按照合同约定给付马某相应伤残赔偿金,根据马某个人保险凭证,涉及其个人部分的人保寿险团体意外伤害保险-Ⅱ类伤残保险金最高额为12000元,依照保险合同约定九级伤残的赔付比例为20%,故人寿保险应再向马某支付伤残赔偿金2400元(12000×20%=2400元)。
对于原告方主张伤残金赔付标准为全体被保险人的保险金额总和576000元,由于团体保险合同中明确约定“保险金额及保险费分配依据为平均”,且根据马某提交的其个人保险凭证,均能证实保险金额576000元为48名被保险人的总和,并非任何其中一人的赔付标准,故其主张于法无据,本院不予采信。
综上,依照《中华人民共和国保险法》第二条 及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条 的规定,判决如下:
被告中国人民人寿保险股份有限公司张家口市中心支公司于本判决生效之日起十日内一次性支付原告马某、张家口市宣化天元贸易有限责任公司伤残赔偿金2400元。
驳回原告马某、张家口市宣化天元贸易有限责任公司其它诉讼请求。
案件受理费1330元,由原告马某、张家口市宣化天元贸易有限责任公司负担1280元,由被告中国人民人寿保险股份有限公司张家口市中心支公司负担50元。
鉴定费1250元,由被告中国人民人寿保险股份有限公司张家口市中心支公司负担。
如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本,上诉于河北省张家口市中级人民法院。
本院认为:天元贸易依保险合同约定为其职工向人寿保险足额缴纳了保险费,人寿保险应按照合同约定承担保险责任。
现人寿保险已根据相关保险条款向马某赔付医疗费3346.31元,其中包括马某二次住院所产生的医疗费用,故原告再次要求给付第二次住院医疗费2954.32元的诉讼请求,本院不予支持。
对于人寿保险辨称马某是根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准被评定为十级伤残,而根据保险合同约定,被保险人遭受意外伤害应依据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》标准,通过伤残鉴定确定被保险人的伤残等级,与其公司签订的保险合同约定不符不予赔偿的抗辨,因马某已根据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》标准被评定为九级伤残,人寿保险应当按照合同约定给付马某相应伤残赔偿金,根据马某个人保险凭证,涉及其个人部分的人保寿险团体意外伤害保险-Ⅱ类伤残保险金最高额为12000元,依照保险合同约定九级伤残的赔付比例为20%,故人寿保险应再向马某支付伤残赔偿金2400元(12000×20%=2400元)。
对于原告方主张伤残金赔付标准为全体被保险人的保险金额总和576000元,由于团体保险合同中明确约定“保险金额及保险费分配依据为平均”,且根据马某提交的其个人保险凭证,均能证实保险金额576000元为48名被保险人的总和,并非任何其中一人的赔付标准,故其主张于法无据,本院不予采信。
综上,依照《中华人民共和国保险法》第二条 及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条 的规定,判决如下:
被告中国人民人寿保险股份有限公司张家口市中心支公司于本判决生效之日起十日内一次性支付原告马某、张家口市宣化天元贸易有限责任公司伤残赔偿金2400元。
驳回原告马某、张家口市宣化天元贸易有限责任公司其它诉讼请求。
案件受理费1330元,由原告马某、张家口市宣化天元贸易有限责任公司负担1280元,由被告中国人民人寿保险股份有限公司张家口市中心支公司负担50元。
鉴定费1250元,由被告中国人民人寿保险股份有限公司张家口市中心支公司负担。
审判长:张洁
书记员:乔瑞乐
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