随州市中心医院为与高尚清医疗损害赔偿纠纷二审民事判决书

上诉人（原审被告）随州市中心医院。
法定代表人张振建，院长。
委托代理人朱波（代理权限：一般代理），随州市中心医院医务科副科长。
委托代理人胡菊林（代理权限：一般代理），湖北神农律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）高尚清，女，1962年8月18日出生，汉族。
委托代理人李金科（代理权限：承认、反驳诉讼请求，收集证据，出庭应诉，参加调解、和解，代签法律文书等），男，1988年1月25日出生，汉族，系高尚清次子。
委托代理人吴华强（代理权限：承认、反驳诉讼请求，收集证据，出庭应诉，参加调解、和解，代签法律文书等），随州市曾都区法律援助中心律师。

上诉人随州市中心医院为与被上诉人高尚清医疗损害赔偿纠纷一案，不服随州市曾都区人民法院（2013）鄂曾都民初字第00510号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年9月16日受理后，依法组成由审判员姚仁友担任审判长，代理审判员张欢、叶锋参加的合议庭，于2013年10月9日、12月2日二次公开开庭进行了审理。上诉人随州市中心医院的委托代理人朱波、胡菊林，被上诉人高尚清的委托代理人李金科、吴华强到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审原告高尚清诉称，2012年4月11日，我因左下牙齿发炎疼痛到被告口腔科门诊就诊，被告医生周国亮检查后提出要拔掉左下智齿。次日上午，周医生将麻药注射后，与两名护士拔掉了我的一颗牙齿。当时我很不舒服，周医生告诉我需要时间恢复，吃点消炎药即可。根据医生的指导，我吃药半月后仍疼痛难忍，周医生联系武汉大学口腔医院教授会诊，教授认为在拔牙时伤及神经，伤害程度较为严重。此后，我又数次到武汉、南京、北京等多家医院检查治疗，多位专家均认为拔牙伤及下牙槽神经，拔牙后未及时治疗，错过了最佳治疗时机。2012年底做CT发现拔牙处有残留物压在神经管上。我遭受了近一年的疼痛折磨，无法正常吃饭睡觉和生活工作，现在症状没有任何改变。综上所述，被告在诊疗前未充分告知风险，更没有在我书面同意的前提下对我实施手术，手术过程中又违背了最基本的诊疗原则，对我造成身体和精神的双重损害后果。诉请被告赔偿：1、因侵权行为造成的医疗费、误工费、就医交通费、伙食费、陪护费等经济损失55000元；2、精神抚慰金30000元；3、伤残赔偿金按伤残等级和补助标准支付；4、后期治疗费；5、本案诉讼费用。
原审被告随州市中心医院辩称，一、答辩人医疗行为符合医疗原则，无任何过错。答辩人接诊医生因与原告丈夫系多年朋友关系，在为原告拔出患牙前口头告知了拔牙风险，答辩人尽到了告知义务。答辩人按照正常的医疗程序为原告拔出患牙，其行为符合医疗原则和规范要求。原告拔牙后手术后出现下唇麻木等并发症后，答辩人对原告行口服消炎药物及促进神经恢复维生素B1、B12治疗，符合医疗原则；二、原告的损害后果无依据。原告虽反复重申多次到外地诊治，但始终没有完整的病历资料，缺乏充分的说服力；三、关于拔牙后残留物及拔牙术并发症的说明。《口腔颌面外科学》第二版P96页明确提出：残留物比较小的断根在拔牙后可不需取出，因长期观察证实，这种断根可长期存留而无危害，也不影响创口愈合。《口腔颌面外科学》第二版P119-121页明确指出：下颌管损伤为低位阻生智齿在拔出时的常见并发症。综上所述，答辩人的医疗行为符合医疗原则和医疗规范，无任何过错，原告所诉医疗损害无客观依据。
原审查明，2012年4月11日，高尚清因左下牙齿发炎疼痛到随州市中心医院口腔科门诊就诊，由随州市中心医院医生周国亮检查后提出要拔掉左下智齿。次日上午，高尚清去随州市中心医院，周国亮医生将麻药注射后，与同科两名护士一起拔掉了高尚清的左下第八颗牙齿，并嘱咐高尚清需要时间恢复，吃消炎药。根据周国亮医生的医嘱，高尚清吃药半月后仍觉疼痛难忍，周国亮医生联系武汉大学口腔医院教授会诊，教授认为在拔牙时伤及神经，伤害程度较为严重。高尚清在2012年4月16日至2013年3月间，先后到武汉同济医院、广州军区武汉总医院、北京大学口腔医院、南京市口腔医院、中国中医科学院检查治疗（最后一次检查治疗系2013年3月4日在南京市口腔医院），后未见好转。高尚清于2013年3月9日诉至法院，并提出伤残鉴定申请。原审法院委托湖北随州中意法医司法鉴定所鉴定。该所于2013年5月15日作出随中司鉴所（2013）法鉴字第175号《司法鉴定意见书》，其“四、分析说明据送检病历资料结合法医检验，认为被鉴定人高尚清因拔牙致左下唇部及左下颌牙感觉异常事实存在，在左下第八牙拔除术后及左下牙槽神经损伤诊断确立；现被鉴定人经治疗一年余法医检验见其双侧口唇不对称，左下唇及左下颌牙感觉异常症状无明显恢复，鼓腮吹气左侧稍漏气，结合多家医院检查及治疗情况符合左下牙槽神经损伤；上述症状及后遗症依据《人体损伤残疾程度鉴定标准》2.9.6之规定，属九级残疾范畴。五、鉴定意见高尚清因拔牙致左下牙槽神经损伤及后遗症构成玖级残疾。”
原审另查明，高尚清系非农业户口，城镇居民。高尚清拔牙后，在随州市中心医院门诊检查购药及外地医院检查购药用医疗费共计4632.24元。另支付往来交通费1289元、住宿费1289元，伙食补助费423元，误工费22554.50元，残疾赔偿金83360元，护理费22781.44元。综上，高尚清因拔牙致残形成的经济损失共计136329.18元。高尚清还主张精神抚慰金30000元。
原审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条：“下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”根据上述规定，随州市中心医院应当就其拔牙手术医疗行为与高尚清手术后造成九级残疾后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，现随州市中心医院未能就此举证，应当承担举证不能的法律后果，应推定随州市中心医院因诊疗活动中存在过错，应当承担民事赔偿责任。高尚清在手术后不适在随州市中心医院检查治疗及到外地医院治疗所用医疗费、交通费、必要的伙食补助费、住宿费属于高尚清必要而实际支出的费用，应当认定为直接损失列入赔偿范围，但其未能举证部分，不予采信。高尚清手术后经鉴定构成九级残疾，损害较为严重，其主张护理费，理由正当，酌情参照居民服务业标准从手术日计算至最后一次到外地治疗之日即2013年3月4日止。高尚清主张精神损害抚慰金30000元偏高，结合其伤残等级及当地生活水平等实际情况，酌定为10000元。依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，判决：一、被告随州市中心医院赔偿原告高尚清因拔牙手术造成的九级残疾形成的残疾赔偿金83360元；二、被告随州市中心医院赔偿原告高尚清因拔牙手术造成的后续检查治疗形成的医疗费4632.24元；三、被告随州市中心医院赔偿原告高尚清因拔牙手术造成的误工费22554.50元、护理费22781.44元；四、被告随州市中心医院赔偿原告高尚清因拔牙手术后到外地医院治疗而支付的往来交通费1289元、住宿费1289元、伙食补助费423元；五、被告随州市中心医院赔偿原告高尚清因拔牙手术造成九级残疾的精神损害抚慰金10000元；六、驳回原告高尚清的其他诉讼请求。上述一、二、三、四、五项，于判决生效之日起十日内履行完毕。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1550元，由随州市中心医院负担1450元，高尚清负担100元。
经审理查明，原审查明事实属实。在二审庭审中，上诉人随州市中心医院要求对被上诉人高尚清是否构成残疾及残疾等级进行重新鉴定。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条的规定，本院通知鉴定人出庭作证。湖北随州中意法医司法鉴定所的司法鉴定人包某出庭作证，鉴定人称高尚清的诊断为下牙槽神经损伤，三叉神经是一个整体，下牙槽神经损伤会牵连到三叉神经，高尚清的症状符合三叉神经麻痹的一部分。经审查，上诉人随州市中心医院虽对被上诉人高尚清的鉴定结论的伤残等级提出异议，但未提供与鉴定有关的证据推翻已有的鉴定意见，故对上诉人随州市中心医院在二审中要求重新鉴定的申请本院未予准许。

本院认为，本案的争议焦点为湖北随州中意法医司法鉴定所随中司鉴所（2013）法鉴字第175号鉴定意见是否应当采信？关于该鉴定意见的鉴定程序是否违法。高尚清向原审法院申请对其口腔治疗所涉伤残程度及其后期治疗费进行鉴定，经双方同意法院指定鉴定机构，原审法院委托具有相应资质的湖北随州中意法医司法鉴定所进行鉴定。上诉人随州市中心医院称鉴定时未组织相关专家参与鉴定过程及鉴定前未按鉴定程序组织双方听证，根据《最高人民法院对外委托鉴定、评估、拍卖等工作管理规定》的规定，听证及组织专家参与并非鉴定的法定程序，故湖北随州中意法医司法鉴定所随中司鉴所（2013）法鉴字第175号鉴定意见的鉴定程序正当合法。关于该鉴定意见是否明显依据不足。上诉人随州市中心医院上诉称随中司鉴所（2013）法鉴字第175号鉴定意见的分析说明与检案摘要、检验过程等内容前后矛盾，因高尚清前后在多家医院求诊治疗，其自述症状均有所差异，不能以其病史摘要的个别内容而否定鉴定内容的真实性，上诉人的该上诉理由不能成立。上诉人随州市中心医院上诉称三叉神经麻痹与下齿槽神经损伤的临床表现、损害程度等迥异，以《人体损伤残疾程度鉴定标准》2.9.6之规定的标准定残错误。因随州市中心医院仅向本院陈述了下牙槽神经与三叉神经二者之间的关系，而以此认为高尚清的损伤并不构成伤残，但其未提供足以反驳的相反证据予以证实，故上诉人随州市中心医院上诉称随中司鉴所（2013）法鉴字第175号鉴定意见书明显依据不足的上诉请求不能成立。
上诉人随州市中心医院上诉称原审判决赔偿及其数额缺乏法律依据。随中司鉴所（2013）法鉴字第175号鉴定意见中对高尚清是否需要护理及护理期限没有提出明确意见，故原审判决高尚清的护理费无事实依据，本院予以纠正。因高尚清未满退休年龄，原审判决支持其误工费并无不当。上诉人认为其他费用原审判决不合理，因其未提供相关证据，本院不予支持。如本次诉讼后因治疗再发生费用，高尚清可依法另行起诉。高尚清在本次诉讼中的经济损失核定为：医疗费4632.24元、住院伙食补助费423元、残疾赔偿金83360元、交通费1289元、住宿费1289元、误工费22554.5元、精神损害抚慰金10000元，以上合计123547.74元，由随州市中心医院承担全部赔偿责任。综上，原审认定事实部分不清，本院依法予以纠正。依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：

一、维持随州市曾都区人民法院（2013）鄂曾都民初字第00510号民事判决第一、二、四、五、六项；
二、变更随州市曾都区人民法院（2013）鄂曾都民初字第00510号民事判决第三项为：随州市中心医院赔偿高尚清因拔牙手术造成的误工费22554.5元。
以上判决内容，于判决生效之日起十日内履行完毕。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费1550元，由随州市中心医院负担1450元，高尚清负担100元；二审案件受理费1032元，由随州市中心医院负担。
本判决为终审判决。

审　判　长　　姚仁友 代理审判员　　张　欢 代理审判员　　叶　锋

书记员：朱玉玲