陶某某与中国人寿保险股份有限公司无锡市分公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

原告陶某某，女，xxxx年xx月xx日出生，汉族，无职业，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区。委托代理人刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司无锡市分公司，地址江苏省无锡市滨区梁青路4号，统一社会信用代码9132020083600110X7。负责人张建平，该公司总经理。

原告陶某某诉称：2016年11月，原告陶某某经他人推荐购买了中国民生救援集团的“关爱民生救援保障卡·白银卡”，在激活该保障卡成为民生救援集团会员后，由该集团赠送原告意外伤害保险一份，受赠保险责任为：意外伤害残疾保险金为50,000.00元、意外伤害医疗保险金为20,000.00元、意外伤害住院日定额给付金额为50.00元/日”。被保险人为原告陶某某，保险期间1年，自2016年11月8日至2017年11月7日。2017年8月20日，陶某某发生非本人主要责任交通事故，被送往齐齐哈尔市医学院附属第三医院进行住院救治，住院治疗30天，支出医疗费15,986.87元。经鉴定，陶某某被评定为十级伤残。事故发生后，原告即向被告保险公司提出理赔申请，被告以其所受伤残不符合其内部规定的伤残赔偿标准为由不予赔偿，且医疗费应适用补偿性原则，仅同意赔付医疗费及住院津贴共计4,238.09元。原告认为被告拒赔理由不正当，故诉至法院，请求判令被告按保险合同约定，向原告支付意外伤害残疾保险金50,000.00元、意外伤害医疗保险金15,986.87元、意外住院津贴1,500.00元，扣除被告保险公司已经给付4,238.09元，剩余63,248.78元，并承担本案诉讼费。被告人寿保险无锡分公司未提交书面答辩意见。原告为证实其主张，向本院提交证据如下：关爱民生救援保障卡一份及由此生成会员保障信息、团体保单各一份，证实原、被告之间存在保险合同关系以及有关保险责任、保险期间、保险费的约定，该保障卡、保险单中并未体现任何有关伤残的给付需依据《人身保险伤残评定（行业标准）》给付，以及医疗费的给付需适用损失补偿原则内容。道路交通事故认定书、医疗费票据、住院病案、司法鉴定意见书、理赔申请书，证实原告因交通事故意外受伤，共计花费医疗费15,986.87元，住院30天。后经司法鉴定，原告陶某某被评定为十级伤残，保险公司仅赔付医疗费4,238.09元。被告未提交书面证据，亦未提交书面质证意见。经审查，原告提交的上述证据符合证据的真实性、关联性、合法性，本院予以确认。经审理查明：原告陶某某于2016年11月6日在他人手中购买“关爱民生救援保障卡·白银卡”一张，该卡费用为100.00元，该卡面记载赠送会员独立保险，保险项目为：意外残疾保险金50,000.00元、意外医疗保险金（含门诊）20,000.00元、意外住院津贴50.00元/天（免赔3天，最高赔付3,000.00元）。本卡为会员专供卡，未激活无效，激活有效期至2018年5月31日。陶某某得到此卡后，按照要求，在有效期内激活。激活成功后，经查询承保人为被告人寿保险无锡分公司。保险期间自2016年11月8日至2017年11月6日。保险保障与救援卡面记载相同。相关保障内容以保险公司条款为准，保险责任、责任免除及保险合同内容需由被保险人登录保险公司官方网站自行查询并阅读。2017年8月20日，陶某某发生非本人主要责任交通事故，被送往齐齐哈尔市医学院附属第三医院进行住院治疗，经诊断为“左挠骨骨折、左胸6、7肋骨骨折、右胸3-6肋骨骨折”等,住院治疗30天，花费医疗费15,986.87元。经鉴定，陶某某被评定为十级伤残。保险公司已赔付4,238.09元。
原告陶某某与被告中国人寿保险股份有限公司无锡市分公司（以下简称人寿保险无锡分公司）人身意外伤害保险合同纠纷一案，于2018年3月16日诉至本院，本院受理后，依法组成合议庭，于2018年4月23日公开开庭进行了审理。原告陶某某的委托诉讼代理人刘阳到庭参加诉讼，被告人寿保险无锡分公司经本院传票传唤未到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。

本院认为，原告购买保障卡进行激活使用后即与人寿保险无锡分公司建立保险合同关系，该保险合同成立并生效。陶某某为被保险人，被告人寿保险无锡分公司为保险人，原告陶某某应享有该保障卡面承诺保险利益。原告于2017年8月20日发生非本人主要责任交通事故，按照保障卡的约定，人寿保险无锡分公司应赔付陶某某医疗、住院津贴及伤残赔偿金。被告应当在意外残疾保险金50,000.00元范围内对原告陶某某进行赔偿。原告陶某某因意外伤害支出的医疗费用为15,986.87元，未超过意外医疗保险限额，原告实际住院30天，扣除三天免赔，被告应按意外伤害住院日定额50.00元/日给付，对于意外伤害医疗保险金及住院津贴被告保险公司已经实际付给4,238.09元，对于该部分应予扣除，故住院津贴可视为被告保险公司已经履行完毕。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条之规定，判决如下：

一、被告中国人寿保险股份有限公司无锡市分公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告陶某某意外伤害残疾保险金50,000.00元、意外医疗保险金13,098.78元，合计63,098.78元；二、驳回原告其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1,381.00元，由原告陶某某负担4.00元，由被告中国人寿保险股份有限公司无锡市分公司负担1,377.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。