陈某与中国人寿保险股份有限公司上海市分公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

　　原告：陈某。
　　法定代理人：陈某某，系原告父亲。
　　被告：中国人寿保险股份有限公司上海市分公司，住所地中国(上海)自由贸易试验区银城路XXX号XXX、XXX、XXX、XXX楼。
　　负责人：胡宏伟，总经理。
　　委托诉讼代理人：梁绍淳，上海邦信阳中建中汇律师事务所律师。　　
　　原告陈某与被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2018年10月10日立案后，依法适用简易程序进行了公开开庭审理。原告法定代理人陈某某、被告委托诉讼代理人梁绍淳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
　　原告陈某向本院提出诉讼请求：判令被告向原告赔付医疗费人民币5,070元(以下币种均为人民币)。事实与理由：2017年12月15日，原告在本区白鹤小学上学时，上午第二节课后，原告与案外人金文轩争抢橡皮泥，不慎一脚踏在旁边的簸箕上摔倒在地。因牙齿正好碰到地面，原告一颗上门牙磕掉小半颗，嘴层皮破裂，即送至学校医务室处理。原告家长得知原告门牙不会再换牙后，于2018年1月17日至上海仁博医院治疗，花费医疗费5,070元。原告认为，被告作为学校统一购买的国寿学生儿童定期寿险(A)款保险人，原告门牙磕掉属于意外伤害，被告对此应承担相应的医疗费。现被告以原告治疗费用不属于理赔范围为由拒赔，故原告诉至法院。
　　被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司辩称，对于原告通过上海市青浦区白鹤小学在被告处投保的事实无异议，认可原告是该保险合同中的被保险人，本案中白鹤小学可视为投保人的代理人。根据原告提供的《汇交件承保通知书》记载承保人数为1,137人，意外伤害补偿医疗费金额为3,411,000元，两者相除可知每人投保金额为3,000元。本案原告产生的医疗费是修复牙齿所产生的费用，不属于保险责任赔付范围。
　　双方当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。
　　原告为证明其所述，提供：1.上海市青浦区白鹤小学出具的关于陈某牙齿的事情经过复印件一份(与原件核对无异)，证明牙齿脱落的经过。2.就医记录复印件一份(与原件核对无异议)，上海仁博医院出具证明复印件一份(与原件核对无异)，发票复印件两份(与原件核对无异)，发票金额5,070元，证明就医之后支出医药费5,070元。3.汇交件承保通知书复印件一份，保单条款复印件一份，是事故发生后白鹤小学老师复印给原告法定代理人的，证明当时投保的情况。至于被告说到的牙齿非保险范围，原告法定代理人不清楚。4.医疗证原件一份，缴费凭证原件一份，证明投保以后原告只收到了医疗证和凭证，其他没有了。对于原告提供的证据，被告对真实性均无异议，但认为：1.原告所进行的就诊产生的医药费主要是牙齿修复，这属于修复费用，根据保险条款约定牙齿修复费用不属于保险公司赔付范围。2.本案特殊性在于被告给小学生做的学平险的保险，因人数众多，所以不可能给到每个家长材料，是以学校为单位交到学校的，再由学校交给家长，通知书上明确约定了保险的金额。被告当时把相关条款给了学校，再由学校统一下发，通知书特别约定上有载明每个保险的费用赔付标准，学校也是知晓免责条款的。
　　被告为证明其所述，提供：1.汇交申请书复印件一份，证明白鹤小学的学生投保都是由学校统一完成，学校统一好人数后统一向被告投保的，根据条款约定平均下来每个学生投保金额为3,000元。2.中小学生特别条款复印件一份，证明学校在提交汇交申请书时所做的特别约定，与原告提交的汇交承保书内容可以对应，本案投保是由学校统一去完成的，因此学校是知晓保险中的免责条款的。3.涉案保险的条款复印件一份，证明第四条第二项记载关于被保险人牙齿保健和修复费用不属于保险范围。对于被告提供的证据，原告对上述证据的真实性均无异议，但对于第三组证据，原告表示从未收到过。
　　根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：
　　2017年8月31日，案外人上海市青浦区白鹤小学以汇交人名义提交《中国人寿保险股份有限公司汇交申请书(乙)》(编号XXXXXXXXXXXXXXXX)，载明：汇交人数1,137人(详见被保险人清单：电子文件)。险种名称689国寿学生儿童定期寿险(A款)(总保险金额68,220,000元)、834国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险(2013版)(总保险金额68,220,000元)、691国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险(A款)(总保险金额3,411,000元)、656国寿附加学生儿童住院定额给付医疗保险(总保险金额12,279,600元)，保险期间均为1年。汇交人声明：本汇交人自愿为上述保险合同按约定的交费标准和保险费交付日期，向贵公司履行保险费汇交义务。同时，郑重声明，凡因本汇交人原因所致保险合同效力中止责任，均由本汇交人承担。汇交人签字/盖章处加盖上海市青浦区白鹤小学印章。
　　2017年9月1日，被告青浦支公司向上海市青浦区白鹤小学出具汇交件承保通知书，载明“您在被告公司汇交的XXXXXXXXXXXXXXXX号(汇交申请书号)投保件，本公司已完成承保手续，汇交号XXXXXXXXXXXXXXXXXXX364。现将本公司承保的具体情况通知如下：一、承保人数1,137人(被保险人清单详见附件)；二、保险期间1年，自2017年9月1日零时起至2018年8月31日二十四时止；……四、保险责任：1.国寿学生儿童定期寿险(A款)，保险金额68,220,000元，2.国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险(2013版)，保险金额68,220,000元，3.国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险(A款)，保险金额3,411,000元，4.国寿附加学生儿童住院定额给付医疗保险，保险金额12,279,600元。
　　另查明，国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险(A款)利益条款第四条责任免除“因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，本公司不承担给付医疗保险金责任：……二、被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复……”
　　原告在2017学年白鹤小学学平险名单内。
　　再查明，2017年12月15日，原告在白鹤小学上学时，上午第二节课后，原告与案外人金文轩争抢橡皮泥，不慎一脚踏在旁边的簸箕上摔倒在地。因牙齿正好碰到地面，原告一颗上门牙磕掉小半颗，嘴层皮破裂，即送至学校医务室处理。2017年12月27日，原告至上海仁博医院就医。此后，原告家长得知原告门牙不会再换牙后，于2018年1月17日再至上海仁博医院治疗。两次就医共计花费医疗费5,070元。
　　案件审理过程中，被告明确涉案保险的投保人为学生本人，认为白鹤小学可以视为是投保人的代理人，相关保险的条款均向白鹤小学交付，未向学生及学生家长直接交付。
　　本案争议焦点为被告是否尽到免责条款的提示、说明义务。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，保险人对于格式条款、免责条款有向投保人尽到提示、说明之义务。本案中，原、被告一致认可涉案保险的投保人为学生本人。白鹤小学所谓的汇交人身份并非保险法上的投保人，虽代为履行了部分汇交保费的事项，但在没有明确授权的情况下，不能视其为投保人及其法定代理人的代理人。即便考虑团体保险性质和人数众多的特点，学生在保险合同订立中信息不对称的劣势地位与其他投保人无异，保险人不能因为学生人数众多而免除或者减轻其告知义务，其仍有向投保人发放免责条款提示说明义务告知书的义务。保险人可通过学校发放保单、条款并由投保人法定代理人签章确认等不会明显加重保险人额外负担的方式予以提示说明。综上，因保险人仅向不具有代理人权限的白鹤小学尽到提示、说明义务，未对投保人及其法定代理人尽到相应义务，故免责条款不产生效力。
　　综上所述，涉案保险合同关系合法、有效，原告在被告处投保了国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险，在保险期间发生保险事故，被告理应承担合同约定的保险责任。被告未对原告尽到免责条款的提示说明义务，不能以此主张免除给付保险金的义务。根据国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险的总保险金额及保险人数计算，个人的保险限额为3,000元，故此，被告应在3,000元范围内承担赔付责任。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款的规定，判决如下：
　　被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告陈某保险金3,000元。
　　当事人如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
　　本案案件受理费50元，减半收取，计25元，由被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司负担。
　　如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。

审判员：沈月红

书记员：钱秋怡