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郭某某与中国太平洋人寿保险股份有限公司绥化中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

2021-06-09 尘埃 评论0

原告:郭某某,女,xxxx年xx月xx日出生,汉族,农民,住望奎县。
委托代理人:杨雪松,男,xxxx年xx月xx日出生,汉族,望奎县卫生院职工,住望奎县。
被告:中国太平洋人寿保险股份有限公司绥化中心支公司,统一社会信用代码xxxx,住所地黑龙江省绥化市北林区恒基福源小区2栋12.13号。
法定代表人田辉,职务副总经理。
委托代理人:齐雁汀,黑龙江良治律师事务所律师。

原告郭某某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司绥化中心支公司人身保险合同纠纷一案,本院于2017年11月2日立案后,依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告郭某某及其委托诉讼代理人杨雪松、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司绥化中心支公司委托诉讼代理人齐雁汀到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告郭某某向本院提出诉讼请求:1、要求被告赔偿原告理赔款5万元;2、承担本案的诉讼费用。事实和理由:原告于2016年1月30日在被告处投保金佑人生险种,于2017年2月13日在齐齐哈尔市第一医院就诊并入院,经过手术确认为左肾上腺瘤(嗜络细胞瘤)、高血压病,并且进行了手术,于2017年2月27日出院。此病情与合同中9.1.55条款吻合,但原告向被告申请理赔时,被告拒绝赔付,理由是与合同条款不符,合同规定此病由内分泌专科医生确诊,但是手术必须由泌尿外科医生进行。所以病人入院后必须选择泌尿外科而不是内分泌科,内分泌科医生未经手术,无法对并且确诊,只有经过外科手术才能确诊。现患者已经对肿瘤切除,确诊为肾上腺瘤。原告诉至法院,请求法院判令诉请。
被告中国太平洋人寿保险股份有限公司绥化中心支公司辩称合同约定嗜络细胞瘤的诊断必须由内分泌专科医生确诊,现原告病例显示由泌尿外科医生确诊。原告未能按合同约定提供内分泌专科医生的诊断,因此不能证实所患疾病为合同约定的理赔范围,遂不同意支付保险金。
原告郭某某围绕诉讼请求依法向法院提交如下证据:1、中国太平洋人寿保险公司保险合同(原件),证实原告已投保及原告所患疾病为保险合同条款约定范围内;2、齐齐哈尔市第一医院住院诊断书,证实原告患有诊断书上载明的病情;以上两份证据被告对其真实性无异议,予以采信;3、望奎县人民医院出示的证明,证明原告所患病;4、两份从网上查找的有关肾上腺瘤的材料,证实嗜络细胞瘤应由泌尿外科进行诊断及两种疾病(嗜络细胞瘤与肾上腺瘤)的相关性;以上证据被告对其真实性均提出异议,不予采信。
本院经审理认定事实如下:原告于2016年1月30日在被告处投保金佑人生险种,于2017年2月13日在齐齐哈尔市第一医院就诊并入院,经过手术确认为左肾上腺瘤、高血压病,并且进行了手术,于2017年2月27日出院。原告向被告申请理赔时,被告拒绝赔付。

本院认为,原、被告之间签订的保险合同合法有效,但对于原告所患疾病是否属于保险理赔范围,双方存在不同理解,被告提供的格式条款9.1.55项存在两种以上不同解释,依法应作为不利于被告的解释。
综上所述,原告诉讼请求符合法律规定,依照《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定,判决如下:

被告中国太平洋人寿保险股份有限公司绥化中心支公司于本判决生效后十日内给付原告郭某某保险理赔款50000.00元。
如果未按本判决指定的时间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费525.00元,由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司绥化中心支公司负担。
如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于黑龙江省绥化市中级人民法院。
如当事人在规定的期限内未提出上诉,本判决即发生法律效力,权利人可以申请执行。申请执行的期限为二年,上述期间从本判决书规定履行期间的最后一日起计算,逾期申请执行的,人民法院将不予受理。

审判员 张万忠

书记员: 刘彤

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