郑卫某与中国太平洋财产保险股份有限公司沧州中心支公司保险合同纠纷一审民事判决书

郑卫某
张高玮（河北鼎佳律师事务所）
中国太平洋财产保险股份有限公司沧州中心支公司
杨静（河北傲宇律师事务所）

原告:郑卫某，男，住黄骅市。
委托代理人:张高玮，河北鼎佳律师事务所律师。
被告:中国太平洋财产保险股份有限公司沧州中心支公司，住所地沧州市。
负责人:李良，总经理。
委托代理人:杨静，河北傲宇律师事务所律师。
原告郑卫某与被告中国太平洋财产保险股份有限公司沧州中心支公司（下称沧州中心支公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告郑卫某的委托代理人张高玮，被告沧州中心支公司的委托代理人杨静到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告郑卫某诉称:2012年3月30日，沧州市南大港管理区京通危普运输队作为投保人，在被告沧州中心支公司为原告投保了团体人身意外伤害保险1份。2013年1月8日17时，原告驾驶冀JC5190冀JCS44挂号货车与张存彪驾驶的车辆发生追尾碰撞，造成原告受伤。原告支付了医药费等相关费用并因伤致残，但被告无理拒赔。诉请法院判令被告赔付原告保险金68870元，并承担本案诉讼费。
被告沧州中心支公司辩称:1、认为应查明事故事实，以证明是否属于保险责任范围。2、应查明原告是否已获得医疗费赔偿，事故对方交强险无责赔付的部分不应由我公司承担，医疗费的赔付，应扣除100元免赔额后，按80%赔偿。3、伤残赔偿应按保险条款中所附残疾保险金给付比例表的约定赔付。
本院认为:原告郑卫某提交的保险单、交纳保费发票及被保险人信息清单，被告沧州中心支公司经质证均无异议，本院确认原被告之间的保险合同真实、合法、有效。被告对原告提交的交通事故认定书的真实性无异议，对原告因伤住院治疗相关证据的真实性无异议，本院予以确认。事故认定书记载了原告郑卫某于2013年1月8日17时发生交通事故并受伤的事实，与武警内蒙古总队医院住院病历记载郑卫某因伤住院的时间相符，能够证实原告因该交通事故受伤的事实，本院予以确认。该保险事故发生在本案合同保险期间内，被告沧州中心支公司应当按照合同约定承担保险责任，履行赔付保险金的义务。原告郑卫某作为被保险人主张被告赔付保险金，本院应予支持。本案保险合同系团体保险，依据保监会制订的《健康保险管理办法》第三十三条  的规定，保险公司承保团体健康保险，应当就参保内容及相关权益以通知书等形式书面告知每个被保险人。即应对合同的主要内容，包括保险项目、赔付方法、免责内容等告知被保险人。本案中，被告沧州中心支公司未举证证实已就意外伤残给付比例表的内容告知原告，依据保监会该规定及《保险法》第十七条的规定，合同中按给付比例表赔付伤残保险金的免责内容对原告不产生效力。对被告提出按约定不应赔付原告伤残保险金的主张，本院不予采信。原告因事故致残的损失，应按人身意外保险通常按保额比例赔付的方法，以保险限额乘以原告伤残等级对应的比例赔付。原告因意外事故支出的医疗费用，系提交票据原件及相关证据原件予以证实，且被告无证据证实原告已经得到医疗费用的赔偿，故对原告的医疗费用被告应在保险限额内赔付。对医疗费用及住院津贴的赔付方法，因在保险单中有明确记载，原告持有该保险单，应视为原告对该内容已经知悉，故医疗费用及住院津贴的赔付方法应按保险单记载的内容履行。
原告提交的医疗费票据及相关证据，被告对真实性无异议，本院予以确认。原告提交的13张医疗费票据合计金额为30445元，原告计算有误，应以本院核实金额为准。原告主张的二次手术费尚未实际支出，且无鉴定结论予以证实，仅凭诊断证明不能准确确定该费用数额，故本院暂不予支持，原告可在该费用实际支出后，另案主张。原告主张的医疗费本院确认30445元。该费用应按合同约定扣除100元免赔额后，由被告按80%比例赔付24276元。原告住院26天，有病历证实，应予确认。原告按合同约定主张被告赔付住院津贴2600元，应予支持。原告提交的伤残鉴定书，被告无异议，本院予以确认。原告因伤评定为十级伤残，被告应赔付保险限额300000元的10%即30000元。三项合计，被告应赔付原告保险金56876元。
综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条  、第十七条  之规定，判决如下:
被告中国太平洋财产保险股份有限公司沧州中心支公司赔付原告郑卫某保险金56876元。
上述赔偿款项限本判决生效之日起十日内汇至指定帐户，开户行:工商银行黄骅支行，户名:黄骅市人民法院民事审判第三庭，账号:xxxx6。
如未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条  之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1520元，由原告郑卫某承担100元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司沧州中心支公司承担1420元（限判决生效之日交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，同时预交上诉费，上诉于河北省沧州市中级人民法院。

本院认为:原告郑卫某提交的保险单、交纳保费发票及被保险人信息清单，被告沧州中心支公司经质证均无异议，本院确认原被告之间的保险合同真实、合法、有效。被告对原告提交的交通事故认定书的真实性无异议，对原告因伤住院治疗相关证据的真实性无异议，本院予以确认。事故认定书记载了原告郑卫某于2013年1月8日17时发生交通事故并受伤的事实，与武警内蒙古总队医院住院病历记载郑卫某因伤住院的时间相符，能够证实原告因该交通事故受伤的事实，本院予以确认。该保险事故发生在本案合同保险期间内，被告沧州中心支公司应当按照合同约定承担保险责任，履行赔付保险金的义务。原告郑卫某作为被保险人主张被告赔付保险金，本院应予支持。本案保险合同系团体保险，依据保监会制订的《健康保险管理办法》第三十三条  的规定，保险公司承保团体健康保险，应当就参保内容及相关权益以通知书等形式书面告知每个被保险人。即应对合同的主要内容，包括保险项目、赔付方法、免责内容等告知被保险人。本案中，被告沧州中心支公司未举证证实已就意外伤残给付比例表的内容告知原告，依据保监会该规定及《保险法》第十七条的规定，合同中按给付比例表赔付伤残保险金的免责内容对原告不产生效力。对被告提出按约定不应赔付原告伤残保险金的主张，本院不予采信。原告因事故致残的损失，应按人身意外保险通常按保额比例赔付的方法，以保险限额乘以原告伤残等级对应的比例赔付。原告因意外事故支出的医疗费用，系提交票据原件及相关证据原件予以证实，且被告无证据证实原告已经得到医疗费用的赔偿，故对原告的医疗费用被告应在保险限额内赔付。对医疗费用及住院津贴的赔付方法，因在保险单中有明确记载，原告持有该保险单，应视为原告对该内容已经知悉，故医疗费用及住院津贴的赔付方法应按保险单记载的内容履行。
原告提交的医疗费票据及相关证据，被告对真实性无异议，本院予以确认。原告提交的13张医疗费票据合计金额为30445元，原告计算有误，应以本院核实金额为准。原告主张的二次手术费尚未实际支出，且无鉴定结论予以证实，仅凭诊断证明不能准确确定该费用数额，故本院暂不予支持，原告可在该费用实际支出后，另案主张。原告主张的医疗费本院确认30445元。该费用应按合同约定扣除100元免赔额后，由被告按80%比例赔付24276元。原告住院26天，有病历证实，应予确认。原告按合同约定主张被告赔付住院津贴2600元，应予支持。原告提交的伤残鉴定书，被告无异议，本院予以确认。原告因伤评定为十级伤残，被告应赔付保险限额300000元的10%即30000元。三项合计，被告应赔付原告保险金56876元。
综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条  、第十七条  之规定，判决如下:

被告中国太平洋财产保险股份有限公司沧州中心支公司赔付原告郑卫某保险金56876元。
上述赔偿款项限本判决生效之日起十日内汇至指定帐户，开户行:工商银行黄骅支行，户名:黄骅市人民法院民事审判第三庭，账号:xxxx6。
如未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条  之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1520元，由原告郑卫某承担100元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司沧州中心支公司承担1420元（限判决生效之日交纳）。

审判长：董海荣
审判员：周延刚
审判员：刘希良

书记员：侯俊莉