原告:边素结,女,1982年3月15日出生,汉族,住高阳县。
委托诉讼代理人:甄雅钦,河北榜端律师事务所律师。
被告:中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司住所地:保定市建新大街1188号。
负责人:王妙深,系该公司经理。
委托诉讼代理人:魏晓妹,河北辅仁律师事务所律师。
委托诉讼代理人:王会杰,系该公司职员。
原告边素结与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司(以下简称太平洋保险)人身保险合同纠纷一案,本院于2017年1月10日立案后,依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告边素结委托诉讼代理人甄雅钦、被告太平洋保险委托诉讼代理人魏晓妹到庭参加诉讼;被告太平洋保险委托诉讼代理人王会杰未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求:依法判令被告给付原告保险赔偿金64000元并承担本案诉讼费用。事实和理由:原告于2013年10月9日在被告处签订人身保险合同,险种为金佑人生终身寿险(分红型)、××保险,投保人为高运涛,被保险人为边素结。2016年8月1日,原告因头疼、头晕并伴有脑出血等症状到中国人民武装警察部队总医院住院治疗,在完善相关检查,明确诊断后,于2016年8月10日行脑肿瘤切除手术,现原告已出院休养。原告依据保险合同向被告提交理赔申请,但被告以原告属××为由仅给付保险金额20%,即16000元,原告对此不予认可,原告所患××,被告应按保险合同赔偿原告重大××保险金8万元,即被告应另行给付保险金64000元,被告拒绝向原告给付保险金,为维护原告的利益,提起诉讼。
本院经审理认定事实如下:2013年10月8日,投保人高运涛以其妻子边素结为被保险人在被告处投保金佑人生终身寿险(分红型)8份,保险期间是2013年10月8日零时至终身,保险金额为80000元,交费方式为按年(10次交清),每期保费4192元;××保险8份,本附加合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额,交费方式为按年(10次交清),保险期间是2013年10月8日零时至终身止,每期保费1096元。2013年10月7日被告向高运涛出具人身保险投保提示书,投保人高运涛在该处签名,同日,投保人/被保险人在个人人身保险投保单第六部分声明与授权一栏内载明:本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书,了解本产品的特点和保单利益的不确定性。高运涛在投保人,边素结在被保险人处签名,后被告向边素结签发了保险单。
中国太平洋人寿保险股份有限公司金佑人生终身寿险(分红型)条款第1.1约定:“本合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议,包括本保险条款、保险单、投保单及其他投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他您与我们共同认可的书面协议”;第2.1约定:“(1)本合同的有效保险金额包括基本保险金额与累积红利保险金额。若发生减保或您与我们约定的其他情形导致有效保险金额变更的,本合同的有效保险金额将相应调整。(2)本合同的基本保险金额按份计算,每份为人民币10000元。”;第11.1约定:“明确说明与如实告知订立本合同时,我们应向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款,我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明,未作出提示或者说明的,该条款不产生效力”。××保险条款第2.3约定:××保险金(1)若被保险人因遭受意外伤害××(无论一种或者多种,下同),或在本附加险合同生效或最后一次复效(以较迟者为准)之日起180日后因意外伤害意外的原因,××,××保险金,主险合同与本附加险合同终止。××提前给付保险金(1)若被保险人因遭受意外伤害××(无论一种或者多种,下同),或在本附加险合同生效或最后一次复效(以较迟者为准)之日起180日后因意外伤害意外的原因,××,××保险金额的20%给付××提前给付保险金予重大××保险金受益人……。
2016年8月1日,原告因间歇性头痛、头晕2月余并伴有脑出血等症状到中国人民武装警察部队总医院住院治疗,最后诊断为:1、脑出血;2、海绵状血管瘤;3、血管畸形;4、××2级(很高危);5、颅内感染。原告于2016年8月10日8点30分至15点40分在全麻下行扩大翼点入路脑肿瘤切除手术,现原告已出院。原告依据保险合同向被告提交理赔申请,被告以原告属××为由给付保险金额20%,即16000元,红利增值部分224.78元,轻症关爱金389.39元。
上述事实,有双方当事人提交的证据材料及当庭陈述在案佐证。
本院认为,原告边素结丈夫高运涛向被告太平洋保险投保,并按照约定支付保险费,被告向原告边素结签发了《金佑人生终身寿险(分红型)》、××保险》后,双方人身保险合同成立。该合同系双方当事人真实意思表示,内容符合法律规定,合同合法有效。双方应当以诚实信用为原则,按照合同约定全面履行各自的权利义务。
原告边素结保险期间因海绵状血管瘤住院,实施了全麻扩大翼点入路脑肿瘤切除手术。原告认为被告应按照重大××赔付其保险费80000元,××给付保险费16000元。××的定义10.1.8包括脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤,并未明确写明包括海绵状血管瘤,原告病症又符合重大××9.1.9良性肿瘤中已经引起颅内压增高,并做了头部CT扫描检查、MRI检查(头颅核磁检查),并实际实施了开颅进行脑肿瘤完全切除或部分切除的手术的规定,且该项条款中并未明确记载海绵状血管瘤不在保障范围内,既然本案中被告提供的保险合同中重大××、××均未对海绵状血管瘤作明确规定,被告也不能证明其向原告对提前给付重大××保险条款中各项条款内容及法律后果作出了一般人能够理解的解释说明,由于保险合同系被告提供的格式合同,根据合同法的规定,对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释,对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款方的解释。故本案对原告所患脑出血、××症,按一般理解,××,原告的诉讼依法成立,本院予以支持。被告按照××赔付原告20%的保险金的主张证据不足,本院不予支持。
综上所述,依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、第六十条,《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条的规定,判决如下:
被告中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司于本判决生效后十日内给付原告边素结保险金64000元。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1400元,减半收取700元,由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司负担。
如不服本判决,可自判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于河北省保定市中级人民法院。
审判员 王微微
书记员:段希希
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