赵某某与牡丹江市第一人民医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书

原告：赵某某，女，xxxx年xx月xx日出生，汉族，住黑龙江省海林市。
委托诉讼代理人：张廷友（系原告的丈夫），住黑龙江省海林市。
委托诉讼代理人：张星海，黑龙江法大律师事务所律师。
被告：牡丹江市第一人民医院，住所地黑龙江省牡丹江市爱民区建卫路*号。
法定代表人：韩震霖，该院院长。
委托诉讼代理人：马凤军，黑龙江马凤军律师事务所律师。

原告赵某某与被告牡丹江市第一人民医院（以下简称第一医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年2月8日立案后，依法适用普通程序，于2018年7月2日、8月1日公开开庭进行了审理，原告赵某某的委托诉讼代理人张廷友、张星海，被告第一医院的委托诉讼代理人马凤军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
赵某某向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告赔偿原告医疗费126281.16元、交通费5871元、住院伙食补助费10600元、护理费45347元，合计188099.16元，其他赔偿项目按鉴定结论计算；2.要求被告承担本案全部诉讼费用。庭审中原告变更诉讼请求为：1.要求被告赔偿原告医疗费182174.94元、住院伙食补助费14100元、护理费67232.74元、交通费6747元，共计270271.68元；2.被告承担本案全部诉讼费用。事实和理由：原告诉被告医疗损害责任纠纷一案，牡丹江市爱民区人民法院于2013年12月10日作出（2012）爱民初字第30号民事判决，2015年4月21日原告再次诉至法院，牡丹江市爱民区人民法院作出（2015）爱民初字第266号民事判决，原告不服提出上诉，2016年11月9日牡丹江市中级人民法院作出（2016）黑10民终1104号民事判决。上述判决认定原、被告医患关系成立，原告肾功能不全的损害后果与被告诊疗行为有因果关系，被告承担80%的主要赔偿责任。原告的病情需要每两天做一次透析，需专人护理。故原告诉至法院，请求如上。
第一医院辩称，原告的诉讼请求没有事实及法律依据，请法庭驳回原告的诉讼请求。
争议焦点：一、原告诉请的各项费用与本案医疗损害是否有因果关系，被告是否应承担赔偿责任；二、原告的各项诉讼请求是否合理、合法。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：
1.原告举示证据一、长春生修堂中医院住院病案复印件（与加盖长春生修堂中医院医疗专用章的复印件核对无异）1份、出院诊断书复印件（与原件核对无异）1份、住院项目汇总表复印件（与原件核对无异）6页、吉林省服务业医疗住院专用发票复印件（与原件核对无异）1份，证明原告因慢性肾衰在长春生修堂住院治疗27天，诊断为慢性肾衰，花费医疗费22358.39元。
被告对形式要件没有异议，对证明问题有异议，原告到长春生修堂中医院治疗，这是一家私立医院，在病历中体现原告在治疗中不只是针对肾衰的治疗，原告还患有其他疾病，如心脏病等，在治疗中没有明显的效果，根据原告当时的病情应当进行透析治疗，这段时间的就医没有任何必要性，该医院的资质也并不高于被告医院，该笔费用的发生被告不予认可，也不予承担。
本院认为，被告对该证据形式要件无异议，本院予以采信；该证据能够证明2016年4月28日至5月25日原告在长春生修堂中医院住院治疗，主病为慢性肾衰，花费医疗费22358.39元的事实，本院予以确认。
证据二、牡丹江医学院红旗医院住院病案复印件（与加盖牡丹江医学院红旗医院病案室公章的复印件核对无异）1份、出院通知及诊断证明复印件（与原件核对无异）1份、住院医疗费患者费用汇总表复印件（与原件核对无异）3页、住院医疗费票据复印件（与原件核对无异）5份，证明原告因慢性肾衰竭在牡丹江医学院红旗医院住院治疗43天，共花费医疗费39742.36元。
被告对形式要件没有异议，对证明问题有异议，这份病历体现原告从长春生修堂中医院出院后，回到牡丹江医学院红旗医院住院治疗，原告在该院住院期间肌酐值从近1000下降到近500，治疗是有效果的，说明原告在长春生修堂中医院治疗没有任何效果也没有任何必要。该病历中有换药的情况，但并没有体现原告有外伤，被告对换药情况不清楚。原告在该院进行高血压、甲状腺、双上肢神经性检查等相关内容，与肾衰没有直接因果关系，这些费用应由原告自负。
本院认为，被告对该证据形式要件无异议，本院予以采信；该证据能够证明2016年5月26日至7月8日原告在牡丹江医学院红旗医院住院治疗，主要诊断为慢性肾功能不全尿毒症，花费医疗费39742.36元的事实，本院予以确认。
证据三、海林市人民医院住院病案复印件1份、保险患者住院回执复印件（与加盖海林市人民医院住院处公章的复印件核对无异）1份、医疗住院费票据复印件（与加盖海林市人民医院住院结算专用章的复印件核对无异）1份、海林市人民医院保险住院报销明细表复印件（与原告提交的海林市人民医院保险住院报销明细表复写件核对无异）1份、住院费用汇总清单复印件（与加盖海林市人民医院住院处公章的打印件核对无异）2页，证明原告因慢性肾衰竭等病症到海林市人民医院住院治疗的事实。
被告对形式要件没有异议，对证明问题有异议，海林市人民医院主要是治疗原告脑供血不足引发的相关问题，其中对于心脏病、高血压、盆腔炎等相关疾病的治疗，与患者慢性肾衰竭没有关系，此次治疗的所有费用应当由原告自负。
本院认为，被告对该证据形式要件无异议，本院予以采信；该证据能够证明2016年7月16日至7月30日原告在海林市人民医院住院治疗，主要诊断为脑动脉供血不足、慢性肾衰竭、高血压病、贫血等，花费医疗费8533.49元，本院予以确认。
证据四、海林市中医院住院病案复印件（与加盖海林市中医院病案室公章的复印件核对无异）1份、医疗住院费票据复印件（与加盖海林市中医院医疗保险专用章的复印件核对无异）1份、出院证明书复印件（与加盖海林市中医院医疗保险专用章的复印件核对无异）1份、住院患者费用汇总单复印件（与加盖海林市中医院医疗保险专用章的复印件核对无异）2页、牡丹江市医疗保险住院费用结算单复印件（与加盖海林市中医院住院诊断专用章的复印件核对无异）2页，证明原告因尿毒症等病症到海林市中医院住院治疗。
被告对形式要件没有异议，对证明问题有异议，原告本次住院是治疗冠心病、脑梗塞、高血压等相关疾病，出院证记载治疗经过是溶栓、降脂、调理血压、扩冠、营养心肌、活血化瘀、改善微循环，这些治疗均与肾衰没有任何关联性，与被告没有任何关系，被告不承担此次治疗费用。
本院认为，被告对该证据形式要件无异议，本院予以采信；该证据能够证明2017年8月4日至8月22日原告在海林市中医院住院治疗，诊断为关格病、肝肾阴虚症，花费医疗费9008.24元的事实，本院予以确认。
证据五、海林市人民医院住院病案复印件（与加盖海林市人民医院病案室专用章的复印件核对无异）1份、出院证复印件（与加盖海林市人民医院住院处专用章的复印件核对无异）1份、医疗费票据复印件（与加盖海林市人民医院住院结算专用章的复印件核对无异）1份，证明原告在该医院治疗慢性肾功能衰竭、肾性高血压、肾性贫血、尿路感染、周围神经病，住院治疗21天。
被告对形式要件和证明问题均有异议，这份病历复印的不完整，原告是原发性高血压，被告对肾性高血压的诊断有异议。本次治疗除透析是针对肾衰疾病治疗外，其他治疗没有关联性。
本院认为，该证据能够证明2016年8月19日至9月9日原告在海林市人民医院住院治疗，主要诊断为慢性肾功能衰竭、尿毒症、肾性高血压、肾性贫血、尿路感染，花费医疗费4319.60元的事实，本院予以确认。
证据六、海林市海林镇中心卫生院住院病案复印件（与加盖海林市海林镇中心卫生院专用章的复印件核对无异）1份、出院通知证书复印件（与原件核对无异）1份、医疗住院费票据复印件（与加盖海林市海林镇中心卫生院诊断专用章的复印件核对无异）1份、牡丹江市医院保险住院费用结算单复印件（与加盖牡丹江市海林市海林镇中心卫生院诊断专用章的复印件核对无异）1份、出院病人明细汇总复印件（与加盖海林市海林镇中心卫生院诊断专用章的复印件核对无异）2页，证明原告在该院主要治疗尿毒症、心脏病、高血压、肾性贫血等疾病。
被告对形式要件没有异议，对证明问题有异议，这次住院主要是针对患者胸闷、气短、头晕、头疼、右侧肢体麻木进行治疗，病因是原告患有心脏病、脑梗塞，这次住院并不完全是针对肾衰竭的治疗，因此被告对该次住院治疗所发生的费用不予认可。
本院认为，被告对该证据形式要件没有异议，本院予以采信；该证据能够证明2017年9月11日至9月29日原告在海林市海林镇中心卫生院住院治疗，主要诊断为尿毒症、肾性贫血、高血压3级、多发腔隙性脑梗塞等，花费医疗费13850.25元的事实，本院予以确认。
证据七、2015年至2018年3月份门诊医疗费票据107张（金额58807.05元）、海林市人民医院血液净化记录单复印件13组、海林市中医院检验报告单复印件7页、海林市人民医院检验报告单复印件28页，证明原告从2015年至2018年3月份期间门诊透析治疗的费用。
被告对形式要件没有异议，对证明问题有异议，该组票据与被告是否有关联性没有证据证实。山东省医疗门诊收费票据体现的中药费没有相关医嘱以及处方证实。原告在透析期间服用这些药品是否具有必要性没有相关证据证实。原告进行妇科、神经内科、心脏循环系统等检查的费用与被告没有关联性。该组票据中的透析费用是相对客观的，但原告应举示医嘱及检查结果予以佐证。被告对血液净化记录单、检验报告的形式要件没有异议，但与本案有关联性的仅是原告肾功的检查，其他检查与本案没有关联性，所发生的费用应由原告自付。
本院认为，该组证据能够证明原告自2015年7月7日至2018年6月7日支出与原告肾功能不全疾病有关的门诊费及外购药费33696元，本院予以确认；其他费用不能证明与本案关联性，本院不予确认。
证据八、交通费票据86张，证明原告由亲属陪护去海林市人民医院透析产生的交通费用共计617元。
被告有异议，原告提供的票据均是连号票据，有海林到牡丹江的车票，还有牡丹江到海林的车票，其中有五张连号的出租费票据，无法证实交通费的合理性及客观性。

本院认为，对该组交通费票据的认证意见本院将综合全案予以论述，故在此不再赘述。
证据九、医疗门诊费票据15张（金额为3949.74元），证明原告在门诊透析期间所发生的医疗费用，该部分费用没有医保报销。
被告对该组证据形式要件没有异议，但对其中牡丹江市肿瘤医院的三张票据和牡丹江市康安医院的一张票据有异议，这里涉及的化验费、病理费与被告没有关联性。
本院认为，被告对牡丹江市肿瘤医院票据及牡丹江市康安医院票据有异议，且不能证明与本案的关联性，本院不予确认；对其他票据被告无异议，本院予以确认。
证据九、证明1份（加盖海林市人民医院医保专用章）、透析医疗门诊费票据及门诊患者费用明细表复印件1组，证明原告从2016年7月18日至2018年6月7日在海林市人民医院透析科接受血液净化治疗，共计291次，治疗费用总计178296.91元，医保报销比例是80%。
被告对海林市人民医院出具的证明没有异议，对于其他票据的形式要件没有异议，但原告应举示证据证明其花费医疗费数额及报销情况。
本院认为，该组证据能够证明原告于2016年7月18日至2018年6月7日在海林市人民医院透析科接受血液净化治疗及医保报销情况的事实，本院予以确认。
证据十、交通费票据510张，证明原告在近两年住院及透析期间所发生的交通费6747元。
被告对此组票据的形式要件有异议，这组票据大部分都是海林到牡丹江的票据，多数是连号票据，对交通费的必要性、合理性有异议。
本院认为，对该组交通费票据的认证意见本院将综合全案予以论述，故在此不再赘述。
证据十一、户口复印件1份、结婚证复印件1份、身份证复印件1份，证明原告住院期间的护理人员系其女婿程利强。
被告对形式要件没有异议，但被告仅同意承担原告合理住院期间的护理费。
本院认为，被告对形式要件无异议，本院予以采信；该证据结合庭审中原告的陈述能够证明原告住院期间由其女婿程利强护理的事实，本院予以确认。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：
1994年10月13日，原告赵某某因腰痛到被告第一医院就医，诊断为“左肾结石、右肾旋转不良”，当日原告住院治疗，1994年11月9日行左肾切开取石术，术后20天被告拔除原告左输尿管肾盂内引流管时，将部分引流管残留于原告体内。2011年2月28日，原告二次到被告医院住院治疗，诊断为“左肾盂输尿管异物梗阻、左肾积水、肾功不全、左肾多发性结石”，2011年3月9日行左肾盂输尿管探查术，术中由于患者肾盂解剖变异，未敢继续探查异物结石，请家属上台讲明情况而手术终止。2011年3月30日，原告转至哈尔滨市第一医院，诊断为“左肾盂异物、肾功不全、尿路感染、右肾萎缩”，2011年4月11日行微创肾镜异物取出、输尿管支架转入术，2011年5月1日原告出院，病案记载“左肾盂内异物治愈、肾功不全好转、尿路感染治愈、右肾萎缩”。本院于2011年12月29日立案受理了赵某某诉第一医院医疗损害赔偿纠纷一案，诉讼中，本院依原、被告的申请，依法委托牡丹江医学院第二附属医院司法鉴定所进行司法鉴定，牡丹江医学院第二附属医院司法鉴定所作出（2012）22-1号、（2012）22-2号司法鉴定意见书。（2012）22-1号鉴定意见为：“1、被鉴定人左侧肾盂，输尿管内残留物与目前左肾体积缩小、肾实质变薄等损害有因果关系；2、牡丹江市第一人民医院泌尿外科在被鉴定人赵某某‘左肾结石，右肾旋转不良’医疗过程中将左输尿管肾盂内引流管部分残留体内一事，存在医疗过失行为；3、考虑到被鉴定人赵某某右肾存在先天性旋转不良，第一医院泌尿外科的医疗过失行为对其目前所造成的肾功能不全应承担主要责任”；（2012）22-2号鉴定意见为：“1、赵某某目前在药物控制下血肌酐浓度为415.6umo1L左右，伴有尿素氮升高，二氧化碳结合率下降，贫血等症状，其伤残五级；2、其取出异物出院之时即为医疗终结之日；3、1994年3月13日住院期间、2011年2月28日住院期间及2011年3月30日住院期间均需壹人护理；4、其目前病情需低盐、低脂、限蛋白饮食，不需额外增加营养；5、肾功能不全、尿毒症、有严重功能障碍及并发症，在医疗终结后伤残保护期内存在特殊医疗依赖；同时存在部分护理依赖”。本院于2013年12月10日作出（2012）爱民初字第30号民事判决，判决认定：“原、被告之间医患关系成立，原告肾功能不全的损害后果与被告的诊疗行为有因果关系，考虑原告右肾有先天性旋转不良，由于被告的医疗过失造成原告就医十七年，给原告造成的损害较大、时间较长，被告应承担80%的主要赔偿责任。因原告在没有人搀扶的情况下能够自主行动，不符合护理依赖的情形，本院对原告主张护理依赖不予支持。原告肾功能不全、尿毒症、有严重功能障碍及并发症，在医疗终结后伤残保护期内存在特殊医疗依赖，如原告住院治疗，可按医疗机构出具的明确意见主张护理费”，该判决判令第一医院赔偿赵某某医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、住院伙食补助费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金、鉴定费合计510425元。2015年4月21日赵某某再次起诉第一医院医疗损害责任纠纷案，要求第一医院赔偿后续治疗医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费等费用，本院立案受理后，于2016年7月31日作出（2012）爱民初字第30号民事判决，判决第一医院给付赵某某医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费合计44903.44元。赵某某不服上诉至牡丹江市中级人民法院，2016年11月9日牡丹江市中级人民法院作出（2016）黑10民终1104号民事判决，依法改判为第一医院给付赵某某医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费共计86450元。
另查明，原告于2016年4月28日至5月25日在长春生修堂中医院住院治疗27天，主病为慢性肾衰，花费医疗费22600元。原告于2016年5月26日至7月8日在牡丹江医学院红旗医院住院治疗43天，主要诊断为慢性肾功能不全尿毒症，花费医疗费39742.36元。原告于2016年7月16日至7月30日在海林市人民医院住院治疗14天，主要诊断为脑动脉供血不足、慢性肾衰竭、高血压病、贫血等，花费医疗费8533.49元（医保报销6765.78元）。原告于2016年8月19日至9月9日在海林市人民医院住院治疗21天，主要诊断为慢性肾功能衰竭、尿毒症、肾性高血压、肾性贫血、尿路感染，花费医疗费4319.60元（医保报销380.40元）。原告于2017年8月4日至8月22日在海林市中医院住院治疗18天，诊断为关格病、肝肾阴虚症，花费医疗费9008.24元（医保报销6907元）。原告于2017年9月11日至9月29日在海林市海林镇中心卫生院住院治疗18天，主要诊断为尿毒症、肾性贫血、高血压3级、多发腔隙性脑梗塞等，花费医疗费13850.25元（医保报销10203.23元）。原告自2015年7月7日至2018年6月7日支出与原告肾功能不全疾病有关的门诊费及外购药费33696元（自费），原告自2016年7月18日至2018年6月7日在海林市人民医院透析科接受血液净化治疗支出医疗费178296.91元（其中医保报销约80%），未报销医疗费35659.38元，原告在本案诉讼前未向第一医院主张过上述医疗费。庭审中被告称对原告在牡丹江医学院红旗医院、海林市人民医院住院治疗肾衰竭的护理费及住院伙食补助费同意承担，但对原告在长春生修堂中医院、海林市中医院、海林市海林镇中心卫生院所发生的费用不予承担。原告称住院期间由其女婿程利强护理，护理人员无固定收入。诉讼中原告向本院提出司法鉴定申请，申请对原告是否构成伤残及伤残等级，以及在非住院治疗期间原告是否需要护理、护理人数及期限进行司法鉴定，鉴于（2012）爱民初字第30号民事判决已对原告伤残等级及护理情况作出认定，原告的申请属重复鉴定，故本院不予准许。经本院依法释明，被告未在本院限定期限内对原告用药合理性及原告发生的医疗费用与被告的医疗行为是否有因果关系提出司法鉴定的申请。
本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本院作出（2012）爱民初字第30号民事判决认定原、被告之间医患关系成立，原告肾功能不全的损害后果与被告的诊疗行为有因果关系，被告承担80%的主要赔偿责任。本案原告主张的系后续治疗慢性肾功能不全尿毒症及相关并发症所产生的费用，故本案被告对原告的损害后果亦承担80%的主要赔偿责任。
关于原告诉请的各项费用：1.医疗费182174.94元。原告诉请的医疗费包括三部分：第一部分为住院医疗费97812.33元，根据牡丹江医学院第二附属医院司法鉴定所（2012）22-1号鉴定意见：原告肾功能不全、尿毒症、有严重功能障碍及并发症，在医疗终结后伤残保护期内存在特殊医疗依赖。原告后续住院治疗期间治疗原告慢性肾功能不全尿毒症及相关并发症（并发症包括消化系统症状、心血管系统症状、血液系统病症、神经系统症状等），其产生的医疗费属合理支出，应予保护。被告虽对原告支出医疗费的用药合理性有异议，经本院依法释明，被告未在本院限定期限内申请对原告用药合理性及原告发生的医疗费用与被告的医疗行为是否有因果关系进行司法鉴定，故对被告的抗辩主张本院不予支持。本院根据医疗机构出具的医疗费票据及病历等相关证据确定原告住院医疗费合计97812.33元，其中医保报销24256.41元原告同意予以扣除，余款为73555.92元，本院予以确认，超出部分不予支持；第二部分为原告门诊治疗及外购药医疗费48703.23元，经本院核实，此费用中有医嘱证明且与治疗原告肾功能不全疾病有关的医疗费为33696元，本院予以确认，其他医疗费用不能证明与本案的关系性，本院不予确认；第三部分为2016年7月18日至2018年6月7日原告在海林市人民医院透析科接受血液净化治疗支出的医疗费共计178296.91元（其中医保报销约80%），原告主张未报销医疗费35659.38元，属合理支出，本院予以确认。2.住院伙食补助费14100元，原告住院治疗共计141天，按每日100元计算为14100元，合法有据，本院予以确认。3.护理费67232.74元，首先，对原告主张后续住院期间的护理费，被告称对原告在牡丹江医学院红旗医院、海林市人民医院住院治疗肾衰竭的护理费同意承担，对该护理费本院予以保护。根据（2012）爱民初字第30号民事判决认定“如原告住院治疗，可按医疗机构出具的明确意见主张护理费”。被告称对原告在长春生修堂中医院、海林市中医院、海林市海林镇中心卫生院的护理费不予承担，而原告未举示该医疗机构出具原告护理情况的明确意见，对该护理费本院不予支持。原告在牡丹江医学院红旗医院、海林市人民医院住院共计78天，由其女婿程利强护理，护理人员无固定收入，故参照2017年度黑龙江省居民服务和其他服务业年人均收入58569元计算护理费为12516.12元（58569元÷365天×1人×78天），本院予以确认，超出部分本院不予保护。其次，原告主张非住院期间护理费（2015年5月26日至2017年12月每两天透析一次合计207天），根据（2012）爱民初字第30号民事判决认定：因原告能够自主行动，不符合护理依赖的情形，对原告主张护理依赖不予支持，如原告住院治疗，可按医疗机构出具的明确意见主张护理费。因此原告主张后续非住院期间的护理费，于法无据，本院不予支持。4.交通费6747元，根据原告举示的交通费票据结合交通费产生的原因确定原告接受血液净化治疗期间产生的交通费2898元，本院予以确认，超出部分本院不予保护。上述费用共计172425.42元，被告承担80%的赔偿责任，即137940.34元。
综上事实及理由，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第六十五条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：

一、被告牡丹江市第一人民医院于本判决生效后十日内给付原告赵某某医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费共计137940.34元；
二、驳回原告赵某某的其他诉讼请求。
如果被告牡丹江市第一人民医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费5354元，由原告赵某某负担2295元，被告牡丹江市第一人民医院负担3059元。
如果被告牡丹江市第一人民医院未按本判决指定的期间履行义务，原告赵某某可依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条的规定向人民法院申请执行，申请执行的期间为二年,从本判决书规定履行期间的最后一日起计算。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省牡丹江市中级人民法院。

审判长 时维
人民陪审员 戴文有
人民陪审员 孙秀萍

书记员： 付晓迪