胡向某、刘某某与咸宁市中心医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书

咸宁市中心医院
蔡学军（湖北宁华律师事务所）
胡向某
郑红专（湖北佳成律师事务所）
刘某某

上诉人（原审被告）:咸宁市中心医院。
法定代表人:杜光，该院院长。
委托诉讼代理人:蔡学军，湖北宁华律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）:胡向某，男，汉族。
被上诉人（原审原告）:刘某某（系胡向某之妻），汉族。
两被上诉人共同委托诉讼代理人:郑红专，湖北佳成律师事务所律师。
上诉人咸宁市中心医院（以下简称中心医院）与被上诉人胡向某、刘某某医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省咸宁市咸安区人民法院（2015）鄂咸安民初字第00235号民事判决，向本院提起上诉。
本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
中心医院上诉请求:撤销原审判决，依法改判或发回重审。
事实与理由:一审判决证据不足，医疗行为与损害后果的因果关系不明。
本案的医疗事故鉴定意见明确表明:虽然医方在诊治过程中存在过失行为，但因无法判断患儿的死亡原因，故无法判断医方的医疗过失行为与患儿的死亡是否存在因果关系，故无法判定是否构成医疗事故。
一审不采纳鉴定意见而滥用自由裁量权，推定患儿的死亡与上诉人的医疗行为有因果关系，缺乏依据，不符合《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条  规定的推定医疗机构有过错的情形，损害了上诉人的合法权益。
且患儿是在其他医院治疗时死亡，与上诉人无任何医疗服务关系。
上诉人属于医疗机构，无权力也无义务对死亡患儿进行尸检、查明患儿死亡原因。
请求二审公正处理。
胡向某、刘某某辩称，1.虽然医学会没有对患儿进行尸检，无法判断医疗过失行为与患儿死亡的因果关系，但医疗行为过失与患儿短肠综合征存在因果关系明确，答辩人已经举证证明了医疗行为存在过错以及医疗行为造成的损失，完成了举证责任。
2.2014年6月21日患儿病情恶化死亡后，答辩人直接将患儿尸体送往中心医院，要求赔偿，也达成启动医学会鉴定程序，但上诉人未申请进行尸检，也未书面或口头告知答辩人对患儿进行尸检以查明死亡原因。
《医疗事故处理条例》第十八条  第一款  规定:“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。
尸检应当经死者近亲属同意并签字。
”《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条  第一款  第八项  规定:因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。
因此，上诉人应当依法申请尸检，如果答辩人不同意尸检，则由答辩人承担不利后果，否则，应由上诉人承担举证不能的不利后果。
3.《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条  第一项  规定:“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错:（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。
”医学会的鉴定已经认定了上诉人存在过错，其医疗行为违反了诊疗规范。
在医患纠纷发生时未申请尸检，未履行进行尸检的告知义务，根据湖北省高级人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件若干问题的意见》规定，患者接受诊疗活动后死亡不能确定死因或医患双方对死因有争议的，因医疗机构未及时要求进行尸检，致使无法判断诊疗活动有无过错或者诊疗活动与损害后果之间是否存在因果关系的，医疗机构应当承担相应不利的诉讼后果。
综上，请求二审驳回上诉，维持原判。
胡向某、刘某某一审诉讼请求:请求判令被告赔偿住院伙食补助费5750元，护理费17013元，交通费8000元，死亡赔偿金497040元，丧葬费21608.5元，精神抚慰金50000元，合计599411.5元。
医疗费等待医疗保险报销后再确定数额。
一审法院认定的事实:胡向某、刘某某系夫妻关系，2014年2月12日，刘某某在中心医院剖腹产一子胡润坤，因系早产，当日入住中心医院新生儿科。
入院诊断:1.早产儿，2.高危儿。
2月18日凌晨3时30分，患儿出现反应差、拒奶，腹胀明显，平脐处腹围32厘米，面色发绀，血便一次，腹部B超检查腹腔少许积液。
追加诊断:1.感染性腹膜炎，2.感染性休克。
同月19日追加诊断:1.坏死性小肠结肠炎；2.低蛋白血症。
同月21日追加诊断:1.弥散性血管内凝血；2.新生儿重度贫血；3.肾功能损害；4.肝功能损害；5.新生儿硬肿症；6.多器官功能损害；7.肺出血。
3月9日，家属同意转上级医院治疗。
当日转入协和医院诊治。
入院诊断:1.肠梗阻；2.新生儿坏死性小肠结肠炎；入院后即行“剖腹探查＋坏死小肠切除＋小肠造口术”。
术后予以抗感染、输血浆、静脉营养等治疗。
3月25日，患儿转入协和医院儿科诊治。
入院诊断:1.肺部感染；2.坏死性小肠结肠炎术后；3.脓毒血症；4.先天性心脏病。
予以抗感染、静脉营养等治疗。
4月4日，患儿出院，当日转入中心医院诊治。
入院诊断:1.坏死性小肠结肠炎术后；2.先天性心脏病（房间隔缺损）。
予以抗感染，护肝降酶，保护脏器，保护肠粘膜，调节肠道菌群等治疗。
4月14日，患儿出院。
4月25日，患儿因“坏死性小肠结肠炎术后37天，进行性消瘦11天”第三次到中心医院诊治。
入院诊断:1.坏死性小肠结肠炎术后；2.营养不良（重度）；3.肝功能损害；4.先天性心脏病（房间隔缺损）。
5月27日，患儿左下腹部造瘘口处肠管脱出，肠管血运差，腹腔压力高，不能回纳。
患儿当日再次转入协和医院诊治。
入院诊断:小肠造口术后。
5月29日，患儿出院。
6月1日，患儿因“坏死性小肠结肠炎术后74天，进行性消瘦48天”第四次到中心医院诊治。
入院诊断:1.坏死性小肠结肠炎术后；2.营养不良（重度）；3.肝功能损害；4.先天性心脏病。
6月4日，患儿左下腹部造瘘口处肠管脱出，肠管血运差，腹腔压力高，不能回纳。
当日，患儿第三次转入协和医院诊治。
入院诊断:小肠造口术后。
6月6日，予以“剖腹探查＋肠造口闭合术”。
术后予以抗感染、止血、胃肠营养等治疗。
6月21日，患儿出院，因多器官功能障碍，呼吸衰竭，在返回咸宁途中死亡。
本院认为，本案医患纠纷发生后，双方同意委托岳阳市医学会进行医疗事故技术鉴定。
该学会出具岳阳市医鉴字（2015）第12号医疗事故技术鉴定意见书，指明了医方在诊疗过程中存在的过失行为以及患儿自身存在的客观原因，并明确了医方的医疗过失行为与患儿短肠综合征存在因果关系，负主要责任。
同时表明因患儿同时患有先天性心脏病、肺部感染等多种疾病均能导致呼吸、循环衰竭及多器官功能障碍，故无法判断患儿死亡是何种疾病导致。
因无法判断患儿的死亡原因，故无法判断医方的医疗过失行为与患儿的死亡是否存在因果关系，亦无法判定是否构成医疗事故。
对该鉴定意见，双方当事人均未申请上级医学会再次鉴定，故对该鉴定意见应予采信。
根据举证责任分配原则，患方已经证明了其与医方存在医疗服务关系，医方的医疗行为存在过错，患方存在损害后果，且医疗过错行为与患儿的短肠综合征存在因果关系。
且患儿多次就诊均与“坏死性小肠结肠炎术后”、“短肠综合征”直接相关，患方已完成了举证责任。
医方在医患纠纷发生后，未申请尸体检验查明死因，未能提供证据证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系，应承担举证不能的不利后果。
同时考虑患儿患有先天性心脏病，肺部感染等疾病，一审认定中心医院的医疗过错行为与患儿死亡后果存在因果关系具有事实依据，并酌定由中心医院对损害后果负70%的责任并无不当。
综上所述，中心医院的上诉请求依法不能成立，应予驳回。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条  第一款  第一项  规定，判决如下:
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费9794元，由咸宁市中心医院负担。
本判决为终审判决。

本院认为，本案医患纠纷发生后，双方同意委托岳阳市医学会进行医疗事故技术鉴定。
该学会出具岳阳市医鉴字（2015）第12号医疗事故技术鉴定意见书，指明了医方在诊疗过程中存在的过失行为以及患儿自身存在的客观原因，并明确了医方的医疗过失行为与患儿短肠综合征存在因果关系，负主要责任。
同时表明因患儿同时患有先天性心脏病、肺部感染等多种疾病均能导致呼吸、循环衰竭及多器官功能障碍，故无法判断患儿死亡是何种疾病导致。
因无法判断患儿的死亡原因，故无法判断医方的医疗过失行为与患儿的死亡是否存在因果关系，亦无法判定是否构成医疗事故。
对该鉴定意见，双方当事人均未申请上级医学会再次鉴定，故对该鉴定意见应予采信。
根据举证责任分配原则，患方已经证明了其与医方存在医疗服务关系，医方的医疗行为存在过错，患方存在损害后果，且医疗过错行为与患儿的短肠综合征存在因果关系。
且患儿多次就诊均与“坏死性小肠结肠炎术后”、“短肠综合征”直接相关，患方已完成了举证责任。
医方在医患纠纷发生后，未申请尸体检验查明死因，未能提供证据证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系，应承担举证不能的不利后果。
同时考虑患儿患有先天性心脏病，肺部感染等疾病，一审认定中心医院的医疗过错行为与患儿死亡后果存在因果关系具有事实依据，并酌定由中心医院对损害后果负70%的责任并无不当。
综上所述，中心医院的上诉请求依法不能成立，应予驳回。

依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条  第一款  第一项  规定，判决如下:
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费9794元，由咸宁市中心医院负担。

审判长：何云泽
审判员：孙兰
审判员：陈继高

书记员：罗凯