罗某某与中国人民人寿保险股份有限公司荆门中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

罗某某
谭启波（湖北京源律师事务所）
中国人民人寿保险股份有限公司荆门中心支公司
刘炜（湖北邦伦律师事务所）

原告罗某某。
委托代理人谭启波，湖北京源律师事务所律师。
被告中国人民人寿保险股份有限公司荆门中心支公司，住所地:荆门市长宁大道28号东方商务大厦三楼。
负责人陈永江，总经理。
委托代理人刘炜，湖北邦伦律师事务所律师。
原告罗某某诉被告中国人民人寿保险股份有限公司荆门中心支公司（下称人民人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2015年3月17日受理后，依法由审判员符丽适用简易程序独任审理，于2015年7月7日公开开庭进行了审理。诉讼中，被告人民人寿保险公司申请对罗某某的伤残按照保险合同约定的“人身保险伤残评定标准”进行鉴定。原告罗某某的委托代理人谭启波、被告人民人寿保险公司的委托代理人刘炜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

本院认为，京山县环境卫生管理局为原告罗某某等人在被告人民人寿保险公司处投保了团体保险，且缴纳了保险费，双方之间的保险合同关系成立并生效。原告罗某某在工作过程中意外受伤，发生保险事故，属于被告理赔责任范围。被告人民人寿保险公司在收到京山县环境卫生管理局给付保险金的请求和有关资料后，对原告进行了积极赔付，履行了赔付意外伤害团体医疗保险金和意外伤害住院定额给付团体医疗保险金的义务。原告认为被告未全部赔付意外伤害团体医疗保险金，本院认为根据保险合同条款的约定，被告有权对基本医疗保险支付范围的医疗费用予以核定，并且双方约定了免赔额和赔付比例，被告对意外伤害团体医疗保险金的赔付符合合同约定，本院予以确认。原告认为后续治疗费应当进行赔付，被告认可以实际发生的费用进行理赔，本院认为原告应待该费用实际发生后再向保险公司理赔为宜。
关于人保寿险团体意外伤害保险（新标准版）－Ⅰ类××保险金赔付问题。在京山县环境卫生管理局申请理赔时，罗某某的伤残等级并未确定，诉讼中，荆门腾飞法医司法鉴定所根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对罗某某的伤残等级进行了鉴定，双方对其伤残鉴定为九级伤残均无异议，对赔付比例为20%亦无异议，双方争议的是赔付基数如何确定。原告认为应当按照人身损害××赔偿金计算方式确定，即按照湖北省2014年度城镇居民人均可支配收入乘以二十年。被告则认为按照合同条款第2.4条约定的被保险人的伤残保险金额为赔付基数。本院认为，虽然该合同条款是格式条款，但第2.4条的约定并不存在歧义，内容具体明确，按照通常理解，就能确定应当以被保险人的伤残保险金额为赔付基数，原告认为应当根据《中华人民共和国保险法》第三十条  的规定，作出有利于被保险人和受益人的解释的意见，本院不予采纳。根据保险合同[[6f7263f234cf4b6ebf98bb3647ec10ff:2Article|第2.4条]]“按行业标准中对应的给付比例乘以该被保险人的伤残保险金额给付伤残保险金”之约定，被告应当给付原告的伤残保险金为8000元（40000元×20%）。
综上，原告罗某某在工作过程中意外受伤，属于涉案保险合同的保险责任范围，被告已经对意外伤害团体医疗保险金和意外伤害住院定额给付团体医疗保险金进行了赔付，被告还应当赔付原告团体意外伤害保险（新标准版）－Ⅰ类××保险金8000元，对原告诉请超过部分，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条  ，《中华人民共和国保险法》第十四条  、第三十条  的规定，判决如下:
被告中国人民人寿保险股份有限公司荆门中心支公司于本判决生效之日起三日内赔付原告罗某某保险金8000元；
驳回原告罗某某其他诉讼请求。
债务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条  之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费670元（已减半），由原告罗某某负担583元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司荆门中心支公司负担87元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于湖北省荆门市中级人民法院。

本院认为，京山县环境卫生管理局为原告罗某某等人在被告人民人寿保险公司处投保了团体保险，且缴纳了保险费，双方之间的保险合同关系成立并生效。原告罗某某在工作过程中意外受伤，发生保险事故，属于被告理赔责任范围。被告人民人寿保险公司在收到京山县环境卫生管理局给付保险金的请求和有关资料后，对原告进行了积极赔付，履行了赔付意外伤害团体医疗保险金和意外伤害住院定额给付团体医疗保险金的义务。原告认为被告未全部赔付意外伤害团体医疗保险金，本院认为根据保险合同条款的约定，被告有权对基本医疗保险支付范围的医疗费用予以核定，并且双方约定了免赔额和赔付比例，被告对意外伤害团体医疗保险金的赔付符合合同约定，本院予以确认。原告认为后续治疗费应当进行赔付，被告认可以实际发生的费用进行理赔，本院认为原告应待该费用实际发生后再向保险公司理赔为宜。
关于人保寿险团体意外伤害保险（新标准版）－Ⅰ类××保险金赔付问题。在京山县环境卫生管理局申请理赔时，罗某某的伤残等级并未确定，诉讼中，荆门腾飞法医司法鉴定所根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对罗某某的伤残等级进行了鉴定，双方对其伤残鉴定为九级伤残均无异议，对赔付比例为20%亦无异议，双方争议的是赔付基数如何确定。原告认为应当按照人身损害××赔偿金计算方式确定，即按照湖北省2014年度城镇居民人均可支配收入乘以二十年。被告则认为按照合同条款第2.4条约定的被保险人的伤残保险金额为赔付基数。本院认为，虽然该合同条款是格式条款，但第2.4条的约定并不存在歧义，内容具体明确，按照通常理解，就能确定应当以被保险人的伤残保险金额为赔付基数，原告认为应当根据《中华人民共和国保险法》第三十条  的规定，作出有利于被保险人和受益人的解释的意见，本院不予采纳。根据保险合同[[6f7263f234cf4b6ebf98bb3647ec10ff:2Article|第2.4条]]“按行业标准中对应的给付比例乘以该被保险人的伤残保险金额给付伤残保险金”之约定，被告应当给付原告的伤残保险金为8000元（40000元×20%）。
综上，原告罗某某在工作过程中意外受伤，属于涉案保险合同的保险责任范围，被告已经对意外伤害团体医疗保险金和意外伤害住院定额给付团体医疗保险金进行了赔付，被告还应当赔付原告团体意外伤害保险（新标准版）－Ⅰ类××保险金8000元，对原告诉请超过部分，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条  ，《中华人民共和国保险法》第十四条  、第三十条  的规定，判决如下:

被告中国人民人寿保险股份有限公司荆门中心支公司于本判决生效之日起三日内赔付原告罗某某保险金8000元；
驳回原告罗某某其他诉讼请求。
债务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条  之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费670元（已减半），由原告罗某某负担583元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司荆门中心支公司负担87元。

审判长：符丽

书记员：王一婷