程某和与刘某、宜昌市宏强土石方工程设备租赁有限公司等机动车交通事故责任纠纷一审民事判决书

原告程某和，农民工。
委托代理人杨松宜，宜昌市伍家岗区海纳法律服务所法律工作者。特别授权代理。
委托代理人杨月姣，宜昌市伍家岗区海纳法律服务所法律工作者。特别授权代理。
被告刘某，司机。
被告宜昌市宏强土石方工程设备租赁有限公司，住所地宜昌市伍家岗区共联村3-112号。
法定代表人胡家灯，该公司董事长。
委托代理人翁毅，湖北至成律师事务所律师。特别授权代理。
被告中国人民财产保险股份有限公司宜昌市伍家支公司，住所地宜昌市夷陵大道202-6号。
代表人王丹，该公司经理。
委托代理人郑伏艳，湖北三峡律师事务所律师。特别授权代理。

原告程某和与被告刘某、宜昌市宏强土石方工程设备租赁有限公司（以下简称“宜昌宏强土石方公司”）、中国人民财产保险股份有限公司宜昌市伍家支公司（以下简称“中财保伍家支公司”）机动车交通事故责任纠纷一案，本院于2013年12月31日受理后，依法由审判员马丽独任审判，分别于2014年4月8日、10月17日两次公开开庭进行了审理。原告程某和及其委托代理人杨松宜、杨月姣，被告宜昌宏强土石方公司的委托代理人翁毅，被告中财保伍家支公司的委托代理人郑伏艳，到庭参加诉讼。被告刘某经本院传票合法传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼。庭审后，双方当事人申请庭外和解期限，未能达成一致。本案现已审理终结。
原告程某和诉称，2013年6月2日7时59分，原告驾驶无号牌二轮摩托车行至伍家岗区伍临路交叉路口时遇被告刘某驾驶的鄂e×××××号大货车违规行驶，两车相撞，造成原告受伤、车辆受损的交通事故。经交警部门认定，被告刘某承担本次事故的全部责任。原告受伤后被送往三峡大学仁和医院进行住院治疗51天，经鉴定残疾等级为x级。被告宜昌宏强土石方公司系肇事车辆的所有人，该车在被告中财保伍家支公司购买了交强险及商业第三者责任保险，现诉至人民法院，请求依法判令三被告赔偿原告各项损失共计165162.25元（其中医疗费40862.25元、误工费37600元、护理费22560元、营养费11280元、住院伙食补助费3180元、交通费1400元、伤残赔偿金41680元、精神抚慰金5000元、鉴定费1600元），被告承担本案诉讼费用。
被告刘某未到庭参加诉讼，亦未提出书面答辩意见。
被告宜昌宏强土石方公司辩称，对交通事故发生的事实及交警部门的责任划分没有异议，被告刘某系我公司雇请的司机，其驾驶的鄂e×××××号大货车系我公司所有，事故发生时被告刘某驾驶车辆在履行工作过程中。原告主张的部分赔偿请求过高，其系农业户口，主张按城镇居民标准计算伤残赔偿金无事实依据，应不予支持。原告受伤后，我公司已经为其垫付了第一次住院的医疗费34396.82元，另支付了护理费500元，上述费用应在本案中一并处理。请求人民法院在查清事实的基础上依法作出判决。
被告中财保伍家支公司辩称，我公司在交强险分项限额范围内进行赔偿，超出交强险分项限额的部分按照商业险保险合同的约定进行赔偿，原告的医疗费应根据医保政策进行核减；鉴定费和诉讼费不属于保险公司的赔偿范围；原告主张的部分赔偿请求过高，其主张的精神抚慰金过高；其系农业户口，主张按城镇居民标准计算伤残赔偿金无事实依据，应不予支持；请求人民法院在查清事实的基础上依法作出判决。
经审理查明，2013年6月2日7时59分，被告刘某驾驶鄂e×××××号大货车行驶至宜昌市伍临路路口时，与驾驶无号牌两轮摩托车的原告程某和发生碰撞，造成原告程某和受伤、两车受损的交通事故，该起道路交通事故经宜昌市公安局交通警察支队事故处理大队认定为：刘某驾车未注意安全，承担本次事故的全部责任；程某和无责任。
事故发生后，原告程某和当即被送往三峡大学仁和医院进行住院治疗，诊断为“1右胫骨平台骨折2右膝关节脱位3右股骨内外髁骨挫伤4右膝前后交叉韧带及内外侧半月板撕裂，内侧副韧带撕裂，外侧副韧带损伤5头皮血肿6皮肤擦伤”。原告共住院51天，于2013年7月23日出院，出院医嘱“⒈继续加强功能康复锻炼，避免关节负重；⒉全休叁月，加强营养及护理，需壹人陪护；⒊壹月后定期复查，视骨折愈合情况取出固定，并行右膝关节镜下前后交叉韧带重建术（总费用约需伍万圆整）；⒋不适随诊。”在此期间共发生住院医疗费34396.82元，被告宜昌宏强土石方公司已全额支付，被告宜昌宏强土石方公司另向原告支付护理费500元。原告出院后，分数次前往三峡大学仁和医院进行门诊复查，并于2013年11月19日再次入住三峡大学仁和医院，进行了右胫骨平台骨折术后固定取出手术，住院15天于同年12月4日出院，出院医嘱“⒈注意减少关节负重，避免再发骨折；⒉全休叁月，加强营养扩护理，需壹人陪护；⒊建议壹月后尽快行关节镜下右膝交叉韧带重建手术治疗；⒋不适随诊。”在此期间共发生门诊医疗费及住院医疗费共计6206.03元，由原告自行全额支付。2014年5月9日，原告入住三峡大学仁和医院，进行了关节镜下右膝前后交叉韧带断裂修复重建术，住院40天于同年6月18日出院，出院医嘱“⒈注意减少关节负重，适当加强功能康复锻炼；⒉全休叁月，加强营养及护理，需壹人陪护；⒊壹月后定期复查，不适随诊；⒋注意随访观察右膝创伤性关节炎病情，继行营养关节软骨对症治疗，必要时需行手术治疗（关节镜下关节清理术或关节表面置换术）。”在此期间共发生住院医疗费34656.22元，由原告自行全额支付。
2013年12月5日，原告程某和委托宜昌仁和司法鉴定所对原告的伤残等级、后续治疗费进行了鉴定，鉴定意见为：“程某和右膝关节损伤的伤残等级为x级。程某和的后续治疗费约为人民币50000元。”原告程某和为此支付鉴定费1600元。被告中财保伍家支公司对此鉴定结论不服，于2014年4月8日向本院申请对原告程某和的伤残等级和后续治疗费进行重新鉴定。经宜昌大公法医司法鉴定所于2014年9月18日作出重新鉴定，鉴定意见为：1、程某和2013年6月2日因车祸受伤，其伤残程度为伤残x级。2、其后续治疗费用，据两次手术实际发生额计算。被告中财保伍家支公司为此支付鉴定费2700元。同时查明，原告程某和系宜昌市猇亭区虎牙街办高家村七组农业家庭户口。
另查明，鄂e×××××号大货车的所有人为被告宜昌宏强土石方公司，被告刘某系该公司雇请的司机，事发当时，被告刘某驾驶肇事车辆正在从事工作。2013年2月25日，被告宜昌宏强土石方公司在被告中财保伍家支公司为肇事车辆投保了机动车交通事故责任强制保险、第三者责任商业保险及不计免赔率，交通事故责任强制保险的责任限额为死亡伤残赔偿限额110000元，医疗费用赔偿限额为10000元，财产损失赔偿限额2000元，第三者责任商业保险的责任限额为500000元，保险期限均为2013年2月26日零时起至2014年2月25日二十四时止。《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》第二十七条第二款约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”
上述事实，有原告的陈述，被告的答辩，原告提交的身份证复印件，道路交通事故认定书，机动车交通事故责任强制保险单及商业险保单复印件，鄂e×××××号大货车行驶证复印件，被告刘某驾驶证复印件，被告宜昌宏强土石方公司出具的担保书，三峡大学仁和医院诊断证明、出院记录、出院诊断证明、住院医疗收费明细表、住院及门诊医疗费收据，宜昌仁和司法鉴定所司法鉴定意见书及鉴定费发票，被告宜昌宏强土石方公司出具的宜昌前坪劳务服务有限公司收据，三峡大学仁和医院住院收费票据、住院医疗收费明细表，被告中财保伍家支公司出具的客户权益确认书、第三者责任保险条款，宜昌大公法医司法鉴定所司法鉴定意见书、鉴定费发票，以及本案庭审笔录等证据在卷佐证，足以证实。
本院认为：一、公民的生命健康权应受法律保护。被告刘某驾驶车辆与原告程某和驾驶的摩托车碰撞后发生交通事故，造成原告程某和受伤、两车受损，经交警部门认定，刘某负本次事故全部责任，程某和无责任。该认定有充分的事实和法律依据，且双方未提出异议，本院予以确认，该认定可以作为本案认定被告刘某承担赔偿责任的依据。二、雇员因重大过失致人损害的，应当与雇主承担连带赔偿责任。被告宜昌宏强土石方公司作为肇事车辆实际所有人，其雇请被告刘某为其驾驶车辆，刘某在从事雇佣活动过程中发生交通事故，被告宜昌宏强土石方公司作为雇主对其所负责任应承担赔偿责任，但鉴于刘某对事故的发生负有全部责任，故应与雇主被告宜昌宏强土石方公司承担连带赔偿责任。三、被告中财保伍家支公司系事故车辆鄂e×××××号大货车交强险、第三者责任险及不计免赔的保险人，涉案交通事故发生在保险有效期内，其应在保险责任限额范围内对原告予以赔偿。被告中财保伍家支公司提出医疗费用“按医保规定进行审减”，本院认为，保险条款中关于“保险人按照国家基本医疗标准核定医疗费用的赔偿金额”的条款属格式条款，且没有明确“医保外用药是否理赔”，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”在该涉案格式条款涵义不明确的情况下，应当依法作出不利于中财保伍家支公司的理解。即使涉案保险合同的争议条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，该条款的效力也应当结合保险合同的相关法律规定全面加以分析。从保险合同的性质来看，保险合同是最大的诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。根据保险法第十七条第一款、第十八条的规定：“保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”据此，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容做出明确解释，如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本案中，被告中财保伍家支公司未提供任何证据证明其已经向投保人陈述了该条款包含“医保外用药不予理赔”即部分免除保险人责任的涵义。因此，即使该条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，也不能发生相应的法律效力。此外，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果按照被告中财保伍家支公司“医保外用药”不予理赔的主张对争议条款进行解释，就明显降低了保险人的风险，减少了保险人的义务，限制了投保人的权利。保险人按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。综上，被告中财保伍家支公司提出医疗费用“按医保规定进行审减”的主张不予支持。
四、关于赔偿范围和数额，本院结合当事人提交的证据和质证意见，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，对原告方主张的各项赔偿数额，本院依法确认如下：⑴医疗费75259.07元，根据原被告出具的住院医疗收费收据、出院小结、诊断证明等证据，本院予以确认；⑵住院伙食补助费3180元（30元／天×106天），根据原告住院共106天，综合考虑本地收入及消费水平参照《宜昌市市直行政机关事业单位差旅费管理办法》出差人员的伙食补助费的标准计算。⑶营养费11280元（30元／天×376天），根据原告的三次出院小结均载明“全休叁月，加强营养及护理，需壹人陪护”，本院参照住院伙食补助费的标准支持其住院及全休期间的营养费。⑷护理费22560元（60元／天×376天），根据原告的三次出院小结均载明“全休叁月，加强营养及护理，需壹人陪护”，本院确定原告的护理期间为住院及全休期间共计376天，其主张按60元／天计算护理费符合法律规定，本院予以支持。⑸误工费23575元（22886元／年÷365×376天），原告三次住院共106天，根据出院小结医嘱载明的全休天数共计270天，故本院确定原告的误工天数总计376天。原告主张其在煤厂工作月工资为3000元，其提供的个体户邓昌明的证明，系证人证言，根据法律的规定证人应当出庭作证接受质询，未出庭的证人证言应不予采信，故本院参照2013年度农、林、牧、渔业在岗职工人均年平均工资收入标准计算其误工费。⑹残疾赔偿金15704元（7852元／年×20年×10%），原告系农业家庭户口，根据相关规定，经常居住地和主要收入来源地均为城市的残疾赔偿金可以按照当地城镇居民的相关标准计算，但原告所举证据无法证实其经常居住和主要收入来源地均为城市，故本院依照2013年农村居民人均纯收入标准计算原告的残疾赔偿金。⑺交通费根据原告的住院天数酌情支持1400元。⑻精神损害抚慰金根据原告的伤残程度酌情支持2000元。⑼鉴定费1600元。以上合计156558.07元。
五、被告中财保伍家支公司在交强险医疗费限额（10000元）项下赔偿原告程某和医疗费、住院伙食补助费、营养费共计10000元；在交强险死亡伤残赔偿限额（110000元）项下赔偿原告程某和误工费、护理费、伤残赔偿金、交通费、精神损害抚慰金共计65239元；上述两项费用合计75239元。超出交强险赔偿限额外的损失79719.07元，由被告中财保伍家支公司在第三者责任险赔偿限额内（500000元）赔偿给原告程某和。保险限额范畴外的相关损失，即原告程某和支付的鉴定费1600元、被告中财保伍家支公司支付的重新鉴定费2700元，合计4300元，本院根据对两次鉴定结论的采信程度，酌情由原告程某和负担800元，被告刘某、宜昌宏强土石方公司连带负担2150元，被告中财保伍家支公司负担1350元。
综上，被告中财保伍家支公司应向原告程某和支付赔偿款154958.07元，因被告宜昌宏强土石方公司前期已垫付各项费用共计34896.82元，该款应由被告中财保伍家支公司在支付赔偿款时直接支付给被告宜昌宏强土石方公司。被告宜昌宏强土石方公司向原告程某和支付鉴定费800元，向被告中财保伍家支公司支付鉴定费1350元。被告刘某经本院公告传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，是放弃抗辩权的行为，但不影响本案的审理。

依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条、第十六条、第二十二条，《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决如下：

一、被告中国人民财产保险股份有限公司宜昌市伍家支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告程某和损失120061.25元。
二、被告中国人民财产保险股份有限公司宜昌市伍家支公司于本判决生效之日起十日内向被告宜昌市宏强土石方工程设备租赁有限公司支付垫付款34896.82元。
三、被告宜昌市宏强土石方工程设备租赁有限公司于本判决生效之日起十日内向原告程某和支付鉴定费800元，向中国人民财产保险股份有限公司宜昌市伍家支公司支付鉴定费1350元。
四、驳回原告程某和的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
本案受理费1070元，减半收取535元，由原告程某和负担134元，被告刘某、宜昌市宏强土石方工程设备租赁有限公司连带负担401元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省宜昌市中级人民法院。

审判员 马丽

书记员： 汪丽