程某某与明某某人民医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书

程某某
孙炜（北京大成律师事务所哈尔滨分所）
王若文（北京大成律师事务所哈尔滨分所）
明某某人民医院
帅秀海（黑龙江海强律师事务所）
高海燕（黑龙江海强律师事务所）

原告程某某，男，xxxx年xx月xx日出生，汉族，机械师，现住明某某。
委托代理人孙炜，北京市大成律师事务所哈尔滨分所律师。
委托代理人王若文，北京市大成律师事务所哈尔滨分所律师。
被告明某某人民医院。
法定代表人高尔千，职务院长。
委托代理人帅秀海、高海燕，黑龙江海强律师事务所律师。
原告程某某与被告明某某人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了此案。原告程某某及其委托代理人孙炜、王若文、被告明某某人民医院委托代理人帅秀海、高海燕到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
被告辩称，被告对北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定书有异议，被告不同意支付赔偿金。2010年8月3日，原告因被电烧伤右手二十分钟入被告医院治疗，原告右前臂皮肤表面附有黑色炭样小颗粒，可见一约8.0×5.0平方厘米面积红肿伴水疱形成，基底部软组织红白相间，触痛阳性，初步诊断为右手臂浅二度烧伤入我院住院治疗。法源鉴定书认定答辩人与原告的损害后果具有一定因果关系，被告认为法源鉴定书的分析说明自相矛盾，1、第四页分析说明医院给予完善检查、抗炎、营养神经等治疗符合医疗常规，地塞米松为长效糖皮质激素类药物，有影响代谢、抗过敏、抗休克、抗炎等作用，可口服、静脉、肌肉注射，也可局部给药，长期大剂量应用糖皮质激素类药物会引起不良反应，本案医院用药剂量符合药典规定，且医嘱单记载给予患者3次静脉给药，无法界定为长期大剂量应用，既然医院用药剂量符合药典规定，怎么能够认定与被告的医疗行为有因果关系；2、由于激素引起股骨头缺血性坏死一般为长期应用，鉴于本案的使用剂量和次数，其双侧股骨头坏死还需要考虑个体敏感性因素，即患者应为激素敏感人群，被鉴定人双侧股骨头坏死与激素应用及自身敏感性均存在因果关系，第5页分析说明就现有病历记载使用激素的次数、剂量，也反映患者出现双侧股骨头坏死病情，自身存在对激素敏感性的个体因素。本案中，原告为激素敏感人群，而目前医疗机构尚无关于应用激素试敏的操作规范，因此被告的医疗行为并不存在过错，又怎么能承担责任呢；3、法源鉴定书分析说明中复阅送检影像片，患者存在骨质疏松的影像学表现，但骨质疏松的影响因素较多，包括年龄、营养、生活方式和生活环境、吸烟、酗酒、高盐饮食、维生素d摄入不足、光照减少等。其骨质疏松与激素应用的因果关系，依据现有材料难以明确。根据医学理论，导致骨质疏松的诸多因素也是导致股骨头坏死的常见因素。本案中，原告没有提供入院前是否已经存在骨质疏松，而骨质疏松也是导致股骨头坏死的重要因素，又何以认定为仅凭被告使用3支地塞米松的医疗行为就导致了损害后果呢；4、《股骨头缺血性坏死的修复与再造》一书中主编赵德伟教授、博士研究生导师，在书中明确论述了大量临床资料统计表明anfh的发生与持续、大剂量应用激素和一定的治疗时间有密切关系，与小剂量长时间用药无明显关系。该书作为权威专家的权威著作，具有一定的科学性，应予以参考。既然只有长期大剂量应用激素才能导致股骨头坏死，那么被告仅有3次小剂量应用，又如何能认定为与原告的损害后果有一定的因果关系呢；5、根据目前国家正规教材以及专业书籍均未提到少量间断应用几次地塞米松既可以引起股骨头坏死的报道，药品说明书上也没有提示。人民军医出版社出版的《骨坏死诊治聚焦》主编胥少汀为北京军区总医院骨科中心主任指出，长期大量使用皮质激素总量超过4000毫克才有可能引起骨坏死。而被告仅仅应用了总剂量30毫克的地塞米松，与4000毫克的剂量相差十几倍，又如何能认定为与原告的损害后果有一定的因果关系呢。本案中根据被告提供的原始病历显示，被告仅在2010年8月3日、8月13日、8月14日每天使用了10毫克地塞米松，被告在诊疗过程中用药符合医学常规，没有长期大剂量使用激素。此外原告因其本身为激素敏感人群，并且尚不明确是否在2010年8月入院前已经存在骨质疏松及股骨头坏死的问题，因此无法认定为原告的股骨头坏死与被告的医疗行为存在一定因果关系，被告不同意承担赔偿责任。
原告为支持其诉讼主张，提供了以下证据:
证据一、住院患者用药总清单3份及用药明细一份。原告提供该组证据证实被告医院病历篡改的事实。
证据二、被告单位提供给原告的病历1份。证实用药日期和开药日期不一致，病历经过了处理。
证据三、被告单位出具的处方15份。证明医院在保管病志上的疏失过错，处方不齐全，保管不善。
证据四、明某某康盈医院数字化x线检查报告单1份。哈尔滨医科大学附属第二医院门诊治疗手册及mri检查报告单各1份、哈尔滨医科大学附属第一医院超声单及临床检验报告单5张、黑龙江省军区医院病历3份、哈工程医院x线检查报告单3份、北京协和医院门诊治疗手册1份、待业证一份。该组证据证实原告在被告单位治疗后造成了原告股骨头坏死、膝关节坏死、双腕及脊椎因为使用激素造成钙流失快，导致各关节囊变。
证据五、医疗费票据35632.06元。
证据六、股骨头专家尤全喜《专家谈股骨头坏死》第20页节选。证实患者在使用激素之后致股骨头坏死发病的潜伏期是3-18个月。
证据七、交通费票据603.50元。
证据八、住宿费票据300.00元。
被告为支持其诉讼主张，提供了以下证据:
证据一、原告程某某陈述书。证实原告在到被告医院就诊前可能处于股骨头坏死初期。
证据二、实用骨科学、黄家驷外科学、整形与烧伤外科卷、药典、药理学、骨坏死诊治与聚焦等著作。该组证据证实被告用药符合应用指征，符合医疗卫生操作规程，股骨头坏死可能会有多种因素导致，其中饮酒、骨质疏松也是导致股骨头坏死的因素，并且长期大剂量应用激素才可以导致股骨头坏死，大剂量界定为4000毫克以上，长时间是不低于一个月疗程。
本院在庭审中出示了以下证据:
证据一、原告为治疗电烧伤在被告医院住院治疗的病历一份。证明原告的烧伤治疗经过及用药的事实。
证据二、用药总清单及用药用明细各一份。证明原告在被告医院住院期间的医药费及用药的事实。
证据三、北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书一份。证实原告的损害与被告的医疗行为之间存在一定因果关系、原告的双侧股骨头坏死后双侧髋关节活动综合评定为六级伤残的事实以及原告的护理期限和人数的事实。
证据四、绥化市医学会医疗事故技术鉴定书一份。证实原告的双侧股骨头坏死不构成医疗事故。
本院围绕双方当事人争议的事实焦点组织了质证:
被告的质证意见为:1、原告住院时被告确实使用了激素，这种地塞米松原告在住院时有这种特征，从病历上记载原告皮肤表面已经有黑斑形成，为了防止瘢痕栾缩，使用了激素，而且是小剂量的，两支，每支5毫克，一共是间断性使用了三次，共计30毫克。2、就此问题这样小剂量的应用，按照操作规范可以不向当事人告知，因为不会引起任何不良后果。3、被告方没有篡改病志的行为，也没有这样的证据可以证明。在使用激素方面卫生部的规定，关于激素谨慎使用，谨慎并不是禁止，当病人出现临床指症时，可以使用激素类药物，同时医院用药符合药检规定，无法界定为长期大剂量用药。医院使用激素3次仅30毫克，在一个安全范围之内，因此医院使用激素不存在过错，属于正常合理用药。
原告的质证意见为:被告用激素没通知原告，原告也不懂激素能给人体带来什么后果，医生违反告知义务，侵犯了患者的知情权，被告明某某医院医务人员违反规章滥用激素类药品，被告明水医院存在隐匿篡改医学资料的违法行为。
被告用药违反了部门规章，因为医生对于药品的性质应该有非常清楚的了解，原告程某某只是一个小面积烧伤，并非是过敏性也并非是免疫系统出现疾病，完全没有使用激素药物临床指征。因此使用激素类药物完全是滥用。被告强调激素类药物要慎用不是禁止，被告没有履行到慎用的义务，对于该用药被告没有告知原告，恰恰说明被告使用药物没有慎用的义务。
北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定人何颂跃出庭接受质询后的主要意见为:地塞米松属于长效的药物，在体内的作用时间长，因此相对的副作用也就更大。本案原告是否应当使用静脉给予地塞米松，这也是本案判断被告医院是否有过错的重要的考虑因素，从药典和外科学教科书对于浅二度的电火花烧伤以及在药物的具体运用适应症方面，没有明确的规定，因此，需要进一步按照药物使用说明书来进行分析判断。在根据国家药监局的规定，药物说明书是对药典的补充，从药物说明书所记载的适应症之中，并不具有本案使用的情形，所以鉴定书之中提到医院在静脉用药地塞米松方面缺乏确切的临床指征。是依照外科学教科书、药典以及说明书来评价适应症，所谈到的第7版教科书在浅二度的烧伤内容之中，没有提出需要运用糖皮质类激素，考虑到本案的特殊性，近手腕部的电烧伤，适当给予一些短效口服或局部运用，是可以的。在临床运用糖皮质激素告知方面，一般短期尤其是超短期，短期疗程小于一个月是短期，超短期是一周内，剂量在正常范围内，一般临床不会告知，这方面没有特别要求。长期大剂量的运用可以导致股骨头坏死已经成为医学临床共识，但对短期少剂量或大剂量的运用出现股骨头坏死的病例也逐步引起重视，这种引发的原因，往往考虑多因素，包括自身的敏感性的因素或其它疾病的因素。患者是否对激素敏感，在临床治疗运用药物之前是无法检测的，虽然现代的研究发现某些基因方面可能有不同的表达，但这些还停留在研究阶段，并没有达到临床运用，对此，临床上在激素运用的基本原则是能够使用短效就尽量使用短效，糖皮质激素分为三类:短效、中效、长效，是指药物进入体内之后在体内代谢药物作用消失的时间。为了避免激素在体内的存留时间过长，持续发挥作用，应尽量用短效激素，并没有否认本案使用糖皮质激素，选择上还是选用短效的为宜。
根据双方当事人的质证意见，本院综合审查认证如下:一、对原告所举证据一为被告提供，予以采信；证据二经庭审质证，其真实性被告认可，予以采信；证据三原、被告无异议，予以采信；证据四及证据五系原告为治疗股骨头而采取的治疗过程及费用，经庭审质证，应予采信；证据六系权威专家的学术著作，仅为个人学术观点，不具备民事诉讼证据的法定形式，不予采信；证据七及证据八系原告发生的交通、住宿费用，应予采信。二、被告提供的原告的陈述书证实原告到被告医院就诊前可能处于股骨头坏死初期依据不足，不予采信；被告提供的证据二系学术著作，仅为个人学术观点，不具备民事诉讼证据的法定形式，不予采信。原告申请的北京法源司法科学证据鉴定中心作出的司法鉴定意见书经庭审质证，应予采信。本院调取的原告程某某的住院病历、用药总清单及用药明细，经庭审质证，应予采信。
本院根据以上确认的证据及双方当事人的陈述，查明案件事实如下:2010年8月3日原告因右手前臂内侧电烧伤到被告处就医，住院治疗13天，根据病历记载原告使用地塞米松3次，共30毫克，原告支付医疗费1557.04元，原告于2010年8月16日出院门诊治疗。2011年5月6日经哈尔滨医科大学附属第二医院mri检查意见为双侧股骨头坏死、双髋关节积液。2011年5月9日原告到黑龙江省军区医院住院治疗63天，于2011年7月11日显效出院，诊断为双侧股骨头缺血性坏死。2011年8月9日至2011年10月7日住院治疗59天，2012年3月28日至2012年6月2日住院治疗66天，三次在黑龙江省军区住院治疗合计支出医疗费28962.11元，原告门诊治疗支出医疗费6669.95元，庭审中原告陈述明某某医疗保险局为其核销药费5500.00元。绥化市医学会于2012年12月27日作出绥化市医鉴2012［10］号医疗事故技术鉴定书结论为不构成医疗事故。后原告申请北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴（2013）临鉴字第455号司法鉴定意见书鉴定意见为:1、明某某人民医院在对被鉴定人程某某的医疗行为中存在医疗过错，该过错与被鉴定人双侧股骨头坏死存在一定因果关系；2、程某某双侧股骨头坏死后双侧髋关节或东综合评定为六级伤残；3、被鉴定人程某某每次住院期间均需要护理，护理人数原则上为1人。故原告诉至法院要求被告赔偿各项损失，原告庭审中明确诉讼请求为:1、医疗费35632.06元；2、误工费2010年8月3日至2013年11月30日，计3年3个月27天，计239400.00元；3、伙食补助费10100.00元（202天，每天50元）；4、护理费22422.00元；5、残疾赔偿金177600.00元（按照鉴定6级伤残）；6、交通费603.50元；7、宿费300.00元；8、精神损害抚慰金30000.00元，合计516057.56元。
本案争议的焦点是:一、被告医院在医疗活动中有无违法行为；二、原告具体损害事实以及相应的损失；三、原告的损害后果与被告的医疗行为之间是否存在因果关系；四、被告医疗行为是否存在医疗过失。原告认为其损害应按照侵权法赔偿，被告认为本案应依照医疗事故处理。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，原告程某某因烧伤到被告明某某人民医院接受治疗，治疗过程中，被告明某某人民医院为原告使用激素地塞米松30毫克后，原告于2011年5月6日经诊断为双侧股骨头坏死。原告损害经绥化市医学会鉴定后认为不构成医疗事故，被告明某某人民医院的医疗行为经北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴（2013）临鉴字第455号司法鉴定意见书认为存在过错，并且该过错与原告的损害后果存在一定因果关系。本院认为，该案应适用侵权责任法及最高人民法院关于审理人身损害赔偿适用法律若干问题的解释相关规定为依据处理。根据北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见书，原告对其双侧股骨头坏死的损害后果与被告的医疗行为之间是否存在因果关系及被告的医疗过错已完成了举证责任，被告辩解原告的损害与其医疗行为之间无因果关系的理由本院不予采纳，因此，被告应对原告的损害承担赔偿责任，但鉴定意见亦认为原告自身存在对激素敏感性的个体因素，因此，原告应承担适当责任。原告程某某的损失应依照司法鉴定意见书及原告提供的证据确定，其误工损失的起止日期应为确诊为股骨头坏死的诊断日期至定残前一日，护理日期计算应为治疗股骨头坏死的住院日期，明某某医疗保险局为其核销的医疗费应予以扣减。对原告程某某损失认定为:一、医疗费30132.06元；二、误工费98595.00元（2011年5月6日至2013年11月30日（939天×38598元＋÷365天）］；三、护理费20868.00元；四、残疾赔偿金177600.00元；五、伙食补助费9400.00元；六、交通费603.50元；七、住宿费300.00元；八、鉴定费用15400.00元，原告双侧股骨头坏死经鉴定为6级伤残，给原告造成一定的精神痛苦，精神损害抚慰金应酌定20000.00元为宜，以上合计372898.56元。被告明某某人民医院应承担80﹪的比例为298318.85元，原告自行承担20﹪的比例为74579.71元。本院依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条  、第二十二条  、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条  、第十九条  、第二十条  、第二十一条  、第二十二条  、第二十三条  、第二十五条  之规定，判决如下:
被告明某某人民医院赔付原告程某某各项损失合计人民币298＋318.85元，此款于判决生效后十日内付清。
案件受理费8960.00元，由被告承担5775.00元，原告程某某承担3185.00元。
如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于绥化市中级人民法院。
本判决生效后，义务人在规定的时间内不履行义务的，权利人可向本院申请执行。申请执行的期间为二年。从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。

本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，原告程某某因烧伤到被告明某某人民医院接受治疗，治疗过程中，被告明某某人民医院为原告使用激素地塞米松30毫克后，原告于2011年5月6日经诊断为双侧股骨头坏死。原告损害经绥化市医学会鉴定后认为不构成医疗事故，被告明某某人民医院的医疗行为经北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴（2013）临鉴字第455号司法鉴定意见书认为存在过错，并且该过错与原告的损害后果存在一定因果关系。本院认为，该案应适用侵权责任法及最高人民法院关于审理人身损害赔偿适用法律若干问题的解释相关规定为依据处理。根据北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见书，原告对其双侧股骨头坏死的损害后果与被告的医疗行为之间是否存在因果关系及被告的医疗过错已完成了举证责任，被告辩解原告的损害与其医疗行为之间无因果关系的理由本院不予采纳，因此，被告应对原告的损害承担赔偿责任，但鉴定意见亦认为原告自身存在对激素敏感性的个体因素，因此，原告应承担适当责任。原告程某某的损失应依照司法鉴定意见书及原告提供的证据确定，其误工损失的起止日期应为确诊为股骨头坏死的诊断日期至定残前一日，护理日期计算应为治疗股骨头坏死的住院日期，明某某医疗保险局为其核销的医疗费应予以扣减。对原告程某某损失认定为:一、医疗费30132.06元；二、误工费98595.00元（2011年5月6日至2013年11月30日（939天×38598元＋÷365天）］；三、护理费20868.00元；四、残疾赔偿金177600.00元；五、伙食补助费9400.00元；六、交通费603.50元；七、住宿费300.00元；八、鉴定费用15400.00元，原告双侧股骨头坏死经鉴定为6级伤残，给原告造成一定的精神痛苦，精神损害抚慰金应酌定20000.00元为宜，以上合计372898.56元。被告明某某人民医院应承担80﹪的比例为298318.85元，原告自行承担20﹪的比例为74579.71元。本院依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条  、第二十二条  、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条  、第十九条  、第二十条  、第二十一条  、第二十二条  、第二十三条  、第二十五条  之规定，判决如下:

被告明某某人民医院赔付原告程某某各项损失合计人民币298＋318.85元，此款于判决生效后十日内付清。
案件受理费8960.00元，由被告承担5775.00元，原告程某某承担3185.00元。

审判长：刘万才
审判员：张轶峰
审判员：闻静

书记员：王军