秦皇岛市抚宁区人民医院、中国人民解放军第二八一医院与曹某某医疗损害责任纠纷二审民事判决书

上诉人（原审被告）：秦皇岛市抚宁区人民医院，统一社会信用代码：×××。法定代表人：赵永红，院长。委托诉讼代理人：黄勇，该院工作人员。委托诉讼代理人：朱凤霞，河北凤霞律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中国人民解放军第二八一医院，军队单位对外有偿服务许可证编号：I1599166。法定代表人：朱光君，院长。委托诉讼代理人：孙伟，该院工作人员。委托诉讼代理人：杨晓林，河北昊海律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：曹某某，男，xxxx年xx月xx日出生，汉族，职工，住河北省秦皇岛市，公民身份号码：×××。委托诉讼代理人：肖永荣，河北高俊霞律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨文山，河北高俊霞律师事务所律师。

上诉人秦皇岛市抚宁区人民医院、中国人民解放军第二八一医院因与被上诉人曹某某医疗损害责任纠纷一案，不服河北省秦皇岛市抚宁区人民法院（2018）冀0306民初184号民事判决，向本院提出上诉，本院于2018年7月27日立案后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。秦皇岛市抚宁区人民医院上诉请求：一、依法撤销原审判决第一项；二、申请重新委托司法医学鉴定，并依据鉴定结果作出客观公正合法的判决；三、一二审全部诉讼费用，司法鉴定费全部由曹某某负担。事实和理由：一、一审判决认定抚宁区医院责任的重要依据为北京中正司法鉴定所[2017]临鉴字第3543-1号鉴定意见书的鉴定意见，而该鉴定意见存在重大缺陷，属认定事实不当。（一）北京中正司法鉴定所[2017]临鉴字第3543-1号鉴定意见书关于患者肾功能伤残程度的鉴定意见重要依据为“《人体损伤致残程度分级》之附则6.1条及相关规定，参照第5.3.4.2条，一侧肾切除，另一侧肾功能重度下降”，附则6.1条规定“遇有本标准致残程度分级未列入的致残情形……”，患者根本没做过肾切除手术，怎么能按肾切除标准做鉴定依据呢？并且《人体损伤致残程度分级》附录B.28对于肾功能损害分期有明确规定，不属于“本标准致残程度分级未列入的致残情形”。鉴定结论不符合事实和法律标准。（二）北京中正司法鉴定所[2017]临鉴字第3543-1号鉴定意见书的鉴定意见患者肾功能伤残程度属三级。本患者2017年1月6日在我院入院时肌酐609umol/l，随病情进展第二天即升高为797umol/l，对应肾小球滤过率（GFR）分别为11.1ml/min和8.19ml/min,无尿，按《人体损伤致残程度分级》附录B.28属肾功能衰竭，按《人体损伤致残程度分级》5.2.4.1为二级。经过治疗，2017年2月9日秦皇岛市第一医院出院时肌酐119umol/l，GFR（肾小球滤过率）为72ml/min，尿量正常，对应《人体损伤致残程度分级》附录B.28属肾功能轻度下降，按《人体损伤致残程度分级》5.8..4.8为八级，较入院已有非常明显恢复，即入院时无尿，肌酐609-797umol/l，出院时（或鉴定时）尿量正常，肌酐119umol/l，鉴定结论却是入院时伤残程度四级，出院时伤残程度三级，实在匪夷所思。本患者入院时肾功能衰竭，鉴定时已明显恢复，不应进行评残。（三）患者肾功能损伤为患者自身病情发展导致，与误伤血管没有因果关系。（四）我方第一次质证时曾提交患者病历原件和原件全部复印件，在病历中有我方全部诊疗过程包括对患者穿刺部位、尿量观察、肾结石诊治方案的情况。一审庭审中只见患者提交至法庭的自行从病案室复印的部分病历，是不全面的，从北京中正司法鉴定所鉴定意见书上可以看到，鉴定所依据的病历是不完全的。鉴定书29页，鉴定意见，六、（一）、3，“规范要求应在动脉内侧1.0cm为穿刺点”，依据为《临床技术操作规范心血管病学分册》（鉴定书23页），而《临床技术操作规范肾脏病学分册》穿刺点于股动脉内侧0.5-1cm，本患者需血液透析行股静脉插管属肾内科疾病，应参照《临床技术操作规范肾脏病学分册》，不应参照心血管病学分册。且临床操作过程中操作者根据患者体型体位选择穿刺点，患者出现动静脉瘘而不是动脉破裂也说明患者动静脉相距较近。鉴定书29页，鉴定意见，六、（一）、4，“对患者观察护理不仔细，未见医方关于穿刺部位的描述，对患者尿液监测不足”，我方病历在1月8日病程记录副主任医师查房中及1月8日出院记录里都记录了穿刺置管部位无渗血，至于患者在二八一医院首次病程查体记录股静脉置管处少量渗血，因患者在我院透析后自行转院，中间存在乘车转运的过程。我方病历1月7日，8日病程记录均记录患者无尿，自然无法记录尿颜色。所以观察护理不仔细是不成立的。鉴定书29页，鉴定意见，六、（一）、5，“对患者病情评估不足”“未见关于是否进行碎石治疗的讨论，计划及观察”（26页），我方病历中明确记载两次请泌尿外科会诊，均建议手术治疗，且已安排转外科手术，并于1月8日9：22签署了手术知情谈话记录，当天下午患者家属强烈要求转院，未行手术。所以对患者病情评估不足是不成立的。患者肾结石的治疗，抚宁医院泌尿外科有丰富的经验，深静脉置管术后并发动静脉瘘出血，我们也有动脉压迫器止血，或血管外科手术修复止血，患者及家属仓促转院，血管损伤后果扩大，应承担责任。综上，鉴定结论中关于上诉人过错6条中，三条主要依据是站不住脚的，对于手术并发症出现血管损伤，医院愿意承担血管损伤发生费用的轻微责任，而不是同等责任。二、一审判决抚宁医院承担损失计算方法对抚宁医院明显不公，也缺乏基本的事实依据和法律支持。1.没有将与本案无关联关系的医疗费扣除，尤其是尚未行手术前的治疗费；2.残疾与上诉人治疗过错无关，且治愈后没有残疾，我方不应承担精神抚慰金或只应承担血管损伤致精神损失；3.其他项目损失仍坚持一审庭审笔录的质证意见，也作为上诉理由。三、抚宁医院仍坚持申请重新司法医学鉴定，待鉴定结果作出后对本案作出公正判决。四、因鉴定结论存在严重不足，抚宁医院不应承担鉴定费。综上所述，一审法院如此下判缺乏事实和法律依据，据此，建议二审法院另行委托重新鉴定，从而对本案作出客观、公正、合法的判决。本院审理过程中，秦皇岛市抚宁区人民医院补充上诉理由：患者插管过程顺利，操作符合规范，留置导管能正常使用，术后能正常透析（抚宁医院两次，281医院一次），在抚宁医院期间插管部位无渗血，无皮下淤血和肿胀。即使有误穿动脉，完全可以通过早期及时处理将损失控制在最小程度。患方执意转院，抚宁医院无法继续跟踪治疗，适合《医疗事故处理条例》第三十三条（五）由于患方原因延误诊疗导致不良后果，不属于医疗事故。患者肾结石的治疗，抚宁医院泌尿外科有丰富的经验，深静脉置管术后并发动静脉瘘出血，抚宁医院也有动脉压迫器止血，或血管外科手术修复止血，患者及家属仓促转院，血管损伤后果扩大，应承担责任。对于北京中正司法鉴定所做完全不符合科学和常识的鉴定，抚宁医院已向北京市司法局提起投诉，敦促北京中正司法鉴定所检视自身错误并承担后果。一审法院程序违法，理由是抚宁医院向一审法院提出关联关系的鉴定，这个鉴定指的是因为本案的曹某某病情较多，而涉及到医疗过错的部分仅仅是行的股静脉插管术，所以针对股静脉插管术产生的费用是与抚宁医院一定的过错有关联关系的，曹某某其他的疾病与抚宁医院过错没有任何的关联关系，基于此抚宁医院曾经向一审法院提出治疗的所有费用中与医疗过错有关的费用申请了鉴定，但是一审法院在没有任何答复的情况下对本案进行了判决。关于抚宁医院的鉴定申请，原一审庭审笔录中有记载。而且当时两个医院都要求对此进行鉴定，抚宁医院认为一审法院针对这个问题属于程序违法。曹某某辩称，一、抚宁医院在二审中要求重新申请鉴定无事实和法律依据。《司法鉴定意见书》是三方共同委托鉴定机构出具的，具有权威性，并不存在鉴定资格和鉴定程序违法的情形，而且从鉴定结论出来到一审判决结束将近五个月的时间段内抚宁医院并未对该鉴定结论提出任何异议，故重新申请鉴定曹某某认为无法律和事实依据。二、抚宁医院其仅仅对曹某某动静脉瘘的错误治疗承担责任无事实和法律依据。抚宁医院忽略了曹某某右股动脉假性动脉瘤、右股动静脉瘘是如何形成的，曹某某动静脉瘘的形成关键原因在于抚宁医院穿刺点选择错误，应当在股动脉内侧1.0cm却选择在0.5cm，大大增加了误伤股动脉的风险，这一穿刺点选择错误抚宁医院是存在重大过错的。另外，曹某某右股动脉假性动脉瘤、右股动静脉瘘的形成对肾衰竭、肾结石治疗的延误和对曹某某肾损伤的严重后果是无法治愈的，是致命的，这个致命的过错诊疗行为是不能单独拆分去分析的。这一因果关系鉴定意见书第27页已经明确了。现在曹某某肾功能严重受损的事实是确定的，其关键环节就是穿刺点的选择错误，才引发了后续一系列的病因，造成了目前伤残三级的严重后果，如果抚宁医院仅仅只对选择穿刺点错误这一环节去担责，那将对患者严重的不公平。三、曹某某患有肾功能损伤当时并无大碍，完全可以治愈，曹某某目前损害后果为肾功能伤残三级是客观事实，其三级伤残的评定是基于2017年2月25日秦皇岛市第一医院的报告（详见鉴定意见第28页第4行），至于其评残的标准也是建立在曹某某肾功能衰竭、肾功能重大下降的基础认定的，而并非抚宁医院随意从中间时段提取一个2017年2月9日的报告单来认定评残标准。更为值得说明的是该报告单的形成是在抚宁医院错误治疗后才形成的，之前曹某某的病因是完全可以治愈恢复的。同时鉴定意见书明确说明了抚宁医院五项医疗过错行为与曹某某的损害后果存在因果关系，鉴定中心对过错比例的认定，不单单仅对曹某某目前病情的考虑，也综合考量到抚宁医院的过错诊疗行为对曹某某肾衰竭、肾结石的延误治疗，以及曹某某的痛苦还有曹某某医疗费用后续实际的大额花销。曹某某认为鉴定意见书是在客观、公证、科学的基础上综合分析作出过错比例和伤残等级。中国人民解放军第二八一医院述称，对抚宁医院的上诉没有任何意见。中国人民解放军第二八一医院上诉请求：一、依法改判或发回重审，中国人民解放军第二八一医院不承担赔偿责任；二、由曹某某承担本案全部诉讼费用。事实和理由：一、曹某某肾功能损害及伤残三级与二八一医院无关。患者曹某某入二八一医院之前已经是肾功能伤残四级，与二八一医院的诊疗行为没有任何关系。1、北京中正司法鉴定所鉴定意见书第22页（四）被鉴定人曹某某伤残等级分析中（该页倒数第7行）“被鉴定人曹某某入院时血肌酐609mmol/L，……被鉴定人曹某某的伤残程度属四级”。2、该鉴定意见书第22页倒数第8行明确，“……经秦皇岛医院诊疗之后……，被鉴定人曹某某的伤残程度属三级”。3、该鉴定意见书第22页倒数第3行明确，“被鉴定人曹某某右股动脉假性动脉管瘤、右股动静脉瘘形成，……行手术修补后，目前均已恢复，不构成伤残程度”。4、患者曹某某2017年1月8日（星期日）入院时肾功能：BUN26.6mmol/L，Cr648umol/L（此结果为当日该患者于抚宁县人民医院行血液透析治疗后肾功能水平）。该患者入院时血肌酐水平已经明显升高，经二八一医院积极治疗后2018年1月13日术后第三天，该患者复查肾功能BUN28.3mmol/L，Cr499umol/L（此结果为该患者术后未经血液透析治疗，自行恢复的肾功能水平）。较入院时明显下降，二八一医院所有医疗行为，对该患者血肌酐下降起到了积极作用。同时二八一医院并未见到患者曹某某入院前期血肌酐的检验结果，无法判定该患者既往血肌酐的水平。患者入二八一医院时已经诊断为“1.双侧输尿管结石、2.急性肾功能衰竭、3.双肾结石、4.双肾积水、5.梗阻性肾病、6.双肾囊肿、7.左肺炎症、8.左肺不张、9.高血压3级、10.肥厚性心肌病、11.脑出血后遗症”，入院前肾功能就已经衰竭（伤残程度四级）是客观存在事实，而在二八一医院的一系列的治疗过程中，无论是拔管、还是右侧输尿管内支架管置入术+左肾造瘘术，都是在维护患者肾功能，没有任何治疗措施存在加重患者肾功能负担的可能，更不会造成患者的肾功能损害，绝对不是患者肾功能受损致残的原因，患者肾功能衰竭致残是患者本身的疾病因素等入二八一医院之前的原因所造成。患者转入市第一医院后关于动静脉瘘的治疗过程，也没有加重患者肾功能负担，与患者业已存在的肾功能衰竭没有任何关系。因此，二八一医院与市医院的医疗行为不应该对患者的肾功能残级等级负责。二、二八一医院不存在“告知不充分”的情况。该患者曹某某入院后，完善相关检查，入院诊断：1、双侧输尿管结石；2、急性肾功能衰竭；3、双肾结石；4、双肾积水；5、梗阻性肾病；6、双肾囊肿；7、左肺炎症；8、左肺不张；9、高血压3级；10、肥厚性心肌病；11、脑出血后遗症。入院第三日（2017年1月10日星期二）请北大人民医院陈亮副教授会诊，会诊后指示：患者血肌酐明显升高，合并多种心肺疾病，心肺功能差，取石手术麻醉及手术风险非常大，局麻下行双侧输尿管内支架管置入术为最佳选择，但从患者CT片来看，患者左侧输尿管结石大，梗阻严重，结石与输尿管之间无明显间隙，根据以往经验，输尿管内支架管基本无法置入，建议行左肾造瘘术，缓解梗阻，恢复肾脏功能；同时积极治疗原发病，待患者心肺功能及肾功能恢复后，可于北大人民医院行二期手术治疗双肾及双侧输尿管结石。详细向患者家属交代病情和治疗方案，取得患者家属理解和同意后于2017年1月10日（星期二）在局麻行“右侧输尿管内支架管置入术+左肾造瘘术”（术者北大人民医院陈亮副教授）。根据2014版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（那彦群、叶章群、孙光主编）第151页关于结石治疗的注意事项之第④、⑤、⑥条之规定，双侧输尿管逆行插管或经皮穿刺造瘘术均为首选治疗方案，视患者身体状况灵活掌握，安排取石手术为二期治疗方案，故不存在其他替代方案，（继续透析治疗和保守治疗对患者身体健康及提高患者生活质量均无积极意义，故不能算作替代治疗方案）。根据患者病情及外请专家诊疗经验，有针对性的为该患者量身制定了两种治疗方案相结合及二期取石手术的治疗方案，给予该患者完善的治疗流程，从二八一医院的姑息手术治疗，到北大人民医院的二期取石手术的治疗，为该患者构筑了一条完善的治疗体系，以最大限度的保证患者的医疗安全，降低患者的医疗风险，这在病历中均有记载，故对判决书中第7页关于告知义务的分析中“告知不充分”的判决结果存在异议。（见附件1）三、二八一医院不存在诊断治疗延误的情况。该患者曹某某于2017年1月12日（星期四）齐卡副主任医师根据患者病情变化，认为患者肾功能呈好转趋势，未见明显电解质紊乱等急诊透析指征，短期内可不继续行肾脏替代治疗，建议：1、拔除右股静脉置管；2、严密监测病情变化如肾功能再次恶化，可行右颈内静脉或其他部位中心静脉置管。上午11：40许拔除右股静脉置管，拔除过程中局部出血量较大，给予局部加压包扎处理。（患者拔管后出血量较大，不具备行超声检查的条件）；2017年1月13日患者生命体征平稳，右侧大腿外侧、右侧腹股沟、右侧腰部及右侧阴囊处部分皮肤青紫，范围约32cm×25cm，触之轻度压痛，皮肤张力不大，右足背动脉搏动正常。根据患者病情姜伟主任电话联系秦皇岛市第一人民医院血管外科张主任予以电话指导，并向院医务部汇报该患者病情。秦皇岛市第一人民医院血管外科张主任同意二八一医院血透室局部加压包扎的治疗方案，建议暂时压迫保守治疗或患者转往秦皇岛市第一人民医院进一步治疗（可查询姜伟主任通话记录），向患者家属交代病情及秦皇岛市第一人民医院张主任电话会诊意见后，患者家属要求继续观察，暂不转院。2017年1月13日该患者插管处以无明显出血，但右腿内侧局部血肿较13日略有扩大，故行超声检查明确原因，9：40已行超声检查明确诊断，明确后立刻安排转院事宜。一审判决书中所依据《北京中正司法鉴定所鉴定意见书》第19页关于诊疗过程的分析中“拔管后出现止血困难后，未及时检查发现动静脉瘘形成可能，诊断上存在一定延误”与事实不符。根据2010版《血液净化标准操作规程》第三篇血液净化临床操作和标准操作规程之第31页第8章血管通路的建立下（八）经皮股静脉置管术第4项注意事项第⑹条、第5项并发症、第28页（七）经皮颈内静脉置管术第6项并发症及处理：均以压迫止血为首要治疗方法，并未强调透析穿刺部位出血后必须行超声检查。患者穿刺部位出血到明确“动静脉瘘诊断”并安排转院期间不足48小时，发现出血后第一时间采取了必要治疗措施，多次与二八一医院或秦皇岛第一人民医院相关科室积极协商治疗方案，并多次与患者家属沟通，并未出现消极怠慢等情况（见附件2）。任何疾病的发生发展均有一定的过程，治疗也需一定的时间，经皮股静脉置管术拔管出血，在临床上并非罕见，局部加压包扎1-2日一般均可恢复，所以临床上不可能出现眼看着出血，而不给予压迫止血治疗，反而等着做超声检查的治疗措施。故对判决书中所依据《北京中正司法鉴定所鉴定意见书》第19页关于诊疗过程的分析中“拔管后出现止血困难后，未及时检查发现动静脉瘘形成可能，诊断上存在一定延误。”的鉴定结果存在异议（相关指南标准详见附件1）。四、对所谓“病历书写不规范”、“对患者病史询问不仔细”的情况说明。根据《病历书写基本规范》第一章基本要求：第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范之要求，患者入院时详细询问病史，病历所记载内容均以患者或家属叙述为准，医师无法判别患者或家属所诉情况的真实性，只能按照患者或家属所诉书写病历，本人只能保证本人所书写病历内容均为患者及家属所诉，并无虚假。鉴定标准当以国家相关法律、法规及相关专业指南、规范为准绳，不能以抚宁县人民医院病历主诉为判断基准，判定本人病历书写存在对患者病史询问不仔细的过错。这样的判定缺乏法律依据，未能以事实为准绳，带有强烈的主观臆断性，有损司法判决的公正性。该患者转诊较急，并未办理出院手续，当时并未顾及病历中病史处确认签字问题，患者由二八一医院出院后，较长时间未来二八一医院办理相关出院手续，故未能让患者或家属补签确认，直至后来产生医疗纠纷，病历封存。综上所述，一审法院事实认定错误，请求二审法院支持二八一医院的请求。本院审理过程中，中国人民解放军第二八一医院补充上诉理由：曹某某伤残程度鉴定3级的情况说明，曹某某的病情是本身自己引起的疾病，不是医院和其他因素造成的，曹某某的肾功能伤残3级是他个人疾病导致的，医院在进行插管和拔管造成的伤害只是造成股动脉漏，鉴定结论显示无构成伤残程度。一审法院逻辑上错误的判定曹某某的伤残是医院造成的，是不符合事实的。鉴定意见也没有说明由于插管、拔管引起的股静脉漏与曹某某的肾病有关系。曹某某辩称，一、曹某某患有肾功能损伤当时并无大碍，完全可以治愈，曹某某目前损害后果为肾功能伤残三级是客观事实，虽二八一医院在拔除股静脉拔管操作符合医疗规范，但是在拔管后出现止血困难后，未及时检查发现动脉瘘形成可能，对动静脉瘘的诊断存在延误，这一重要的事实鉴定意见书予以了认定。再结合关于鉴定结构对抚宁医院的鉴定结论可知，曹某某右股动脉假性动脉瘤、右股动静脉瘘的形成对肾衰竭、肾结石治疗的延误和对曹某某肾损伤的严重后果是无法治愈的，是致命的，其动静脉瘘的形成必然影响肾衰竭、肾结石的治疗，那么二八一医院也必然需要对曹某某目前的三级伤残承担法律责任。二、对于告知不充分的事实，曹某某认为，如果按照二八一医院说法曹某某在治疗肾衰竭、肾结石病情时只有一种治疗方案，但是该方案也恰巧对动静脉瘘的形成诊断存在了延误，暂且不论该方案的选择正确与否的医学问题，但根据《侵权责任法》和相关的医疗常规，替代医疗方案系医院必须向患者说明的，不能仅仅依据单方称述邀请了北大医院的医生行左肾造瘘术而就当然的去违反相关法律法规，于法无据、于理不合。三、曹某某目前损害后果肾功能伤残三级的评定是基于2017年2月25日秦皇岛市第一医院的报告（详见鉴定意见第28页第4行），该报告单的形成是在二八一医院错误治疗后才形成的，之前曹某某的病因是完全可以治愈恢复的。同时鉴定意见书明确说明了二八一医院医疗过错行为与曹某某的损害后果存在因果关系，鉴定中心对过错比例的认定，不单单仅对曹某某目前病情的考虑，也综合考量到281医院的过错诊疗行为对曹某某肾衰竭、肾结石的延误治疗，以及曹某某的痛苦还有医疗费用后续实际的大额花销。曹某某认为鉴定意见书是在客观、公证、科学的基础上综合分析作出过错比例和伤残等级。秦皇岛市抚宁区人民医院述称，对二八一医院上诉中的第一、二、四点都没有意见，抚宁区人民医院给曹某某做的是右股静脉插管术，曹某某擅自出院入住二八一医院，二八一医院行使的是拔出导管，是在这种情况下出现的出血，所以这个出血点形成到底是抚宁医院行使的插管术造成的，还是二八一医院拔管造成的，在鉴定中没有鉴定出因果关系。抚宁医院针对一审法院判决，和鉴定结果不能接受的原因。曹某某向一审法院起诉请求：一、判令二被告赔偿各项经济损失463348.08元；二、本案诉讼费及因诉讼产生的一切费用由二被告承担。一审法院认定事实：曹某某于2017年1月6日因“无尿3天”入住秦皇岛市抚宁区人民医院。入院诊断：慢性肾功能不全合并急性肾损伤；高血压3级很高危；脑出血后遗症；多发肾结石；冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常-房颤。入院后行动静脉置管术（2017年1月7日），并给予肾康注射液100ml日一次泵入护肾，血液透析等治疗。2017年1月8日曹某某转至中国人民解放军第二八一医院诊治，入院诊断：双侧输尿管结石；急性肾功能衰竭；双肾结石；双肾积水；梗阻性肾病；双肾囊肿；左肺炎症，左肺不张；高血压3级；肥厚性心肌病；脑出血后遗症。入院后给予肾功能伤害较小的青霉素类抗生素，哌拉西林钠他唑巴坦钠3.375g静滴2/日+米卡芬净钠50mg静滴1/日抗感染治疗。2017年1月9日行床旁血滤治疗，血滤过程顺利，超滤液2000ml，更换敷料包扎固定右股静脉置管，血滤过程中无不适。2017年1月10日请外院专家会诊，建议局麻下行右侧输尿管内支架管置入术+左肾造瘘术。遂于当日在局麻下行右侧输尿管内支架管置入术+左肾造瘘术，术后恢复顺利，尿量逐渐恢复，血肌酐逐渐下降；2017年1月12日因右股静脉置管渗血，请血透室齐卡副主任医师拔除右股静脉置管。拔除过程中局部出血量较大，给予局部加压包扎处理。经积极处理后，患者右侧大腿外侧、右侧腹股沟、右侧腰部及右侧阴囊处部分皮肤青紫，范围约32cm×25cm，触之轻度压痛，皮肤张力不大右足背动脉搏动正常。至2017年1月14日患者右侧大腿根部局部血肿有轻度扩大趋势，考虑动静脉瘘形成。建议患者转往秦皇岛市第一人民医院继续治疗。出院诊断：双侧输尿管结石；急性肾功能衰竭；双肾结石；双肾积水；梗阻性肾病；双肾囊肿；左肺炎症，左肺不张；高血压3级；肥厚性心肌病；脑出血后遗症。曹某某诉至法院，认为医方的诊疗行为存在过错，申请医疗过错鉴定。2018年2月28日，北京中正司法鉴定所作出北京中正司法鉴定所【2017】临鉴字第3543-1号鉴定意见书，载明：......六、鉴定意见：（一）秦皇岛市抚宁区人民医院在对被鉴定人曹某某的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.病历书写不规范；2.告知不充分；3.规范要求应在股动脉内侧1.0cm为穿刺点，而医方选择在0.5cm处，增加了误伤股动脉的风险；4.对患者观察护理不仔细，未见医方关于穿刺部位的描述，对患者尿液监测不足；5.对患者病情评估不足；6.动静脉瘘的发生与穿刺操作相关。（二）医方上述过错行为中的第1项与被鉴定人曹某某的损害后果之间不存在因果关系；医方上述过错行为中的第2项、第3项、第4项、第5项、第6项与被鉴定人曹某某的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占同等因素。（三）被鉴定人曹某某肾功能的伤残程度属三级；被鉴定人曹某某右股动脉假性动脉瘤、右股动静脉瘘形成，行手术前的伤残程度属十级；行手术修补后，目前均已恢复，不构成伤残程度。（四）被鉴定人曹某某的误工期可考虑为180日（2017年1月7日起）。（五）被鉴定人曹某某的营养期考虑为60日（2017年1月7日起）。（六）被鉴定人曹某某的护理期考虑为60日（2017年1月7日起）。北京中正司法鉴定所作出北京中正司法鉴定所【2017】临鉴字第3543-2号鉴定意见书，载明：......六、鉴定意见：（一）中国人民解放军第二八一医院在对被鉴定人曹某某的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.病历书写不规范；2.告知不充分；3.对患者病史询问不仔细；4.未及时检查发现动脉瘘形成可能，诊断上存在一定延误。（二）医方上述过错行为中的第1项与被鉴定人曹某某的损害后果之间不存在因果关系；医方上述过错行为中的第2项、第3项、第4项与被鉴定人曹某某的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占轻微因素。（三）被鉴定人曹某某肾功能的伤残程度属三级；被鉴定人曹某某右股动脉假性动脉瘤、右股动静脉瘘形成，行手术前的伤残程度属十级；行手术修补后，目前均已恢复，不构成伤残程度。（四）被鉴定人曹某某的误工期可考虑为180日（2017年1月7日起）。（五）被鉴定人曹某某的营养期考虑为60日（2017年1月7日起）。（六）被鉴定人曹某某的护理期考虑为60日（2017年1月7日起）。鉴定过程中，曹某某垫付鉴定费31350元。根据双方提交的证据及北京中正司法鉴定所【2017】临鉴字第3543-1号鉴定意见书等证据，确认因此事故秦皇岛市抚宁区人民医院造成曹某某损失如下：1.医疗费：曹某某于2017年1月6日至2017年1月8日在秦皇岛市抚宁区人民医院住院治疗，支付医疗费6224.81元；2017年1月8日至2017年1月14日在中国人民解放军第二八一医院住院治疗，支付医疗费24542.92元；2017年1月14日至2017年3月3日在秦皇岛市第一医院住院治疗，支付医疗费94574.78元；实际共住院57天，合计共支付医疗费125342.51元。2.伤残赔偿金：28249元/年×20年×80%=451984元；3.误工费：2900元÷30日×180日=17400元；4.住院伙食补助费：50元/日×57日=2850元；5.护理费：3400元÷30日×60日=6800元；6.营养费：50元/日×60日=3000元，7.交通费：2000元；8.精神抚慰金：40000元。以上合计649376.51元。根据双方提交的证据及北京中正司法鉴定所【2017】临鉴字第3543-2号鉴定意见书等证据，确认因此事故被告中国人民解放军第二八一医院造成曹某某损失如下：1.医疗费：曹某某于2017年1月8日至2017年1月14日在中国人民解放军第二八一医院住院治疗，支付医疗费24542.92元；2017年1月14日至2017年3月3日在秦皇岛市第一医院住院治疗，支付医疗费94574.78元，合计119117.70元。2.伤残赔偿金：28249元/年×20年×80%=451984元；3.误工费：2900元/月÷30日×179日=17303.33元；4.住院伙食补助费：50元/日×55日=2750元；5.护理费：3400元/月÷30日×59日=6686.67元；6.营养费：50元/日×59日=2950元，7.交通费：2000元；8.精神抚慰金：40000元。以上合计642791.70元。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。曹某某因病到秦皇岛市抚宁区人民医院和中国人民解放军第二八一医院治疗的事实存在。经委托鉴定，鉴定意见书意见秦皇岛市抚宁区人民医院的诊疗行为与曹某某的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占同等因素，因此给曹某某造成的损失及精神痛苦秦皇岛市抚宁区人民医院应当承担相应的赔偿责任。根据相关法律的规定、秦皇岛市抚宁区人民医院的过错程度并参考鉴定意见书意见予以酌定为50%。故秦皇岛市抚宁区人民医院应赔偿曹某某的经济损失649376.51元的50%，即324688.26元。根据鉴定意见书意见中国人民解放军第二八一医院在对患者曹某某的诊疗行为存在一定的过失，该过失与曹某某的损伤存在一定因果关系，建议医方占轻微因素，因此给曹某某造成的损失及精神痛苦中国人民解放军第二八一医院也应当承担相应的赔偿责任。根据相关法律的规定、中国人民解放军第二八一医院的过错程度并参考鉴定意见书意见予以酌定为20%。故中国人民解放军第二八一医院应赔偿曹某某的经济损失642791.70元的20%，即128558.34元。判决：一、秦皇岛市抚宁区人民医院于判决发生法律效力后十日内赔偿曹某某损失324688.26元；二、中国人民解放军第二八一医院于判决发生法律效力后十日内赔偿曹某某损失128558.34元；三、驳回曹某某其他诉讼请求。一审案件受理费8153元，鉴定费31350元，秦皇岛市抚宁区人民医院负担27000元，中国人民解放军第二八一医院负担12503元。本院二审期间，秦皇岛市抚宁区人民医院提交《生理学第八版》（人民卫生出版社2017年出版）第244页及《临床技术操作规范肾脏病学分册》（人民军医出版社2011年7月出版）第34页，证明本案司法鉴定意见书所参照的标准与曹某某参照的标准是不一样的，鉴定书是参照心脏病学，应当是参照肾脏病学进行鉴定，所以参照标准不一样，鉴定结果抚宁医院不认可。曹某某质证称，证明目的不认可，关联性不认可，提交的书只是教学书籍，医疗的实际操作中应当与国家颁布的相关诊疗规定为准，医学文献只能作为参考，但不是依据。抚宁医院对于曹某某评残的标准是依据其提供的证据来单方面认定的，而对曹某某出院时认定8级的评残标准是医院随意从曹某某住院时间段内提取的2017年2月9日的报告单来辅证自己所认为的8级标准，但是鉴定意见书认定的评残标准是2017年2月25日秦皇岛市第一医院报告单形成的。所以对该证据抚宁医院来辅证自己所认为的评残标准是没有事实依据的。中国人民解放军第二八一医院质证称，对证据三性都认可。本院对一审查明的其他事实予以确认。

本院认为，当事人的合法权益受法律保护。医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错侵犯患者依法享有的生命健康权造成患者损害的，医疗机构应当承担相应的侵权赔偿责任。曹某某因病到秦皇岛市抚宁区人民医院和中国人民解放军第二八一医院治疗，在诊疗过程中受到损害，经一审法院依法委托鉴定，鉴定机构分别出具鉴定意见书，认为秦皇岛市抚宁区人民医院的诊疗行为与曹某某的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占同等因素，中国人民解放军第二八一医院在对患者曹某某的诊疗行为存在一定的过失，该过失与曹某某的损伤存在一定因果关系，建议医方占轻微因素。一审法院以此作为划分本案民事赔偿责任的依据，并根据相关法律规定、医院的过错程度，酌定秦皇岛市抚宁区人民医院承担50%赔偿责任、中国人民解放军第二八一医院承担20%赔偿责任，并无不当。秦皇岛市抚宁区人民医院及中国人民解放军第二八一医院上诉均称该鉴定意见存在错误，秦皇岛市抚宁区人民医院并提出应重新鉴定，均依据不足，本院不予支持。鉴定费系为确定本案患者曹某某损害后果、医疗机构过错及因果关系等所支出的必要、合理的费用，且已实际发生，一审法院判令由秦皇岛市抚宁区人民医院及中国人民解放军第二八一医院进行赔偿，亦无不当。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。同法第二十二条规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。一审法院依据曹某某所在单位出具的工资证明、秦皇岛市企业养老保险管理处出具的基本养老保险参保缴费证明、曹某某病情、治疗情况等，结合鉴定机构关于误工时间的鉴定意见，综合认定曹某某误工费，并无不当。一审法院根据曹某某伤残等级、年龄等因素，按照相关标准，按二十年计算曹某某残疾赔偿金，并无不当。一审法院根据曹某某伤残等级以及精神损害程度等因素，酌定曹某某精神抚慰金，亦无不妥。秦皇岛市抚宁区人民医院上诉称一审判决没有将与本案无关联关系的医疗费扣除，亦依据不足，本院不予支持。综上所述，秦皇岛市抚宁区人民医院及中国人民解放军第二八一医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9042元，由秦皇岛市抚宁区人民医院负担6171元，由中国人民解放军第二八一医院负担2871元。本判决为终审判决。

书记员：潘珊珊