祁某某诉中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔市分公司（下称保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案一审民事判决书

（2015）建民商初字第497号
黑龙江省齐齐哈尔市建华区人民法院民事判决书（2015）建民商初字第497号
原告祁某某，现住黑龙江依安县。
委托代理人刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。
被告中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔市分公司，住所地齐齐哈尔市建华区卜奎大街90号，组织机构代码证74696913-3。
法定代表人李志勇，该公司总经理。
委托代理人田园。
原告祁某某诉被告中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔市分公司（下称保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。
原、被告委托代理人均到庭参加诉讼。
本案现已审理终结。
原告诉称:2014年9月16日，原告祁某某所在单位黑龙江象屿农业物产有限公司为原告祁某某在被告中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔分公司投保了“团体意外伤害保险”保额为每人500，000.00元；“附加意外伤害医疗保险条款（2009版）”，意外医疗费用补偿，每人保险金额为25，000.00元，每次事故免赔额100.00元，给付比例:80%。
保险期间均自2014年9月16日零时至2015年9月15日24时止。
投保人为黑龙江象屿农业物产有限公司，被保险人为祁某某，生存保险金受益人为被保险人本人。
2014年12月21日，祁某某在工作中不慎摔伤，右肩部着地，伤及右肩部，即前往依安县人民医院就诊，经诊断确诊为“右锁骨骨折”，住院治疗共计15天，花费医疗费7916.82元。
后经齐齐哈尔安通司法鉴定中心司法鉴定意见书认定，原告祁某某右锁骨骨折内固定术后评定为伤残九级。
事故发生后，原告即向被告中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔市分公司提出了理赔申请，被告知其所受伤残不符合其内部规定的赔偿标准，且医疗费仅赔付5578.94元，剩余保险公司不予以赔偿，原告认为被告拒赔理由不正当，故诉至本院。
诉讼请求:1、被告向原告支付意外伤害补偿医疗费674.52元、意外伤害残疾赔偿金41，812.00元；2、本案诉讼费由被告承担。
诉讼中，原告又增加意外伤害残疾赔偿金58，188.00元。
被告辩称:1、被告与原告单位黑龙江象屿农业物产有限公司签订了团体意外伤害保险合同，保险公司已经将保险合同交付给投保人，保险合同中明确提示如原告所诉的赔偿金额及免赔金额、赔付比例，投保人应当对此完全知晓。
2、原告申请理赔，保险公司已经按照合同约定进行了赔付，当时原告并未进行伤残鉴定，所以保险公司无法按照存在伤残的情况进行核保。
仅对其提供的医药费减去免赔数额，按照80%免付比例进行赔付。
原告是在保险公司理赔结束后，于2015年7月自行委托鉴定机构，进行伤残鉴定，对此保险公司没有经过核实，不能作为理赔依据。
保险公司不同意给付按照合同约定之外的差额医药费，以及原告主张的伤残赔偿金、增加部分的伤残赔偿费用，增加部分的伤残赔偿金费用计算方式不符合伤残赔偿计算方法。
原告祁某某为支持自己的诉讼请求，向本院提供下列证据:
1、保险单（原件）一张，证明原告祁某某所在单位黑龙江象屿农业物产有限公司为原告在被告中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔分公司投保了“团体意外伤害保险”保额为每人500，000.00元；“附加意外伤害医疗保险条款（2009版）”意外医疗费用补偿，每人保险金额￥25，000.00元，每次事故免赔额100.00元，给付比例:80%。
保险期间自2014年9月16日零时起至2015年9月15日24时止。
投保人为黑龙江象屿农业物产有限公司，被保险人为原告祁某某，生存保险金受益人为被保险人本人。
保险单未列明如因意外导致伤残，按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所约定内容给付伤残赔偿金。
2、医疗费票据、用药明细、住院诊断书及住院病案（复印件）各一份，证明原告受伤后花费医疗费为7916.82元，住院15天，诊断原告为右锁骨骨折。
3、司法鉴定检验意见书（原件）一份，证明原告构成九级伤残。
4、保险公司理赔计算书（原件）一份，证实被告保险公司赔付医疗费5578.94元。
被告保险公司对原告祁某某提交的证据1真实性无异议，对证明的问题有异议，认为应按照人身损害赔偿在限额内进行理赔。
合同明确了医疗费的免赔金额和给付比例，应按照约定进行。
对证据2有异议，认为复印件不符合证据规则。
对证据3有异议，认为原告在申请理赔之后单方面进行了委托鉴定，保险公司对此不予认可。
对证据4无异议。
被告保险公司为支持自己的抗辩理由，向本院提供下列证据:
1、保险单抄件（原件）一份，证明原告所发生意外伤害保险最高赔付限额500，000.00元，医疗费用免赔额100元、给付比例80%。
2、团体意外伤害保险条款（原件）一份，证实保险条款中约定了正常理赔程序，被保险人应当提交的理赔材料及赔付比例。
原告祁某某对被告保险公司提交的证据1真实性无异议。
对证据2真实性无异议，认为残疾程度与保险金给付比例表条款中所约定的内容，被告无证据证实已向原告如实告知和说明。
本院经过审查核实，认证如下:对原、被告提交的证据，因符合证据的客观性、关联性、合法性，本院予以确认。
根据所确认的证据及当事人陈述，本院认定案件事实如下:
2014年9月16日，原告祁某某所在单位黑龙江象屿农业物产有限公司为原告祁某某在被告中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔分公司投保了“团体意外伤害保险”，保障内容为意外身故、残疾给付，每人保险金额500，000.00元；意外医疗费用补偿，每人保险金额25，000.00元，每次事故免赔额100.00元，给付比例为80%。
保险期间均自2014年9月16日零时起至2015年9月15日二十四时止。
投保人为黑龙江象屿农业物产有限公司，被保险人为祁某某，生存保险金受益人为被保险人祁某某本人。
2014年12月21日，原告祁某某在工作中不慎摔伤，右肩部着地，伤及右肩部，即前往依安县人民医院就诊，经诊断确诊为“右锁骨骨折”，住院治疗15天，花费医疗费7916.82元。
事故发生后，原告祁某某即向被告保险公司申请理赔，但被告保险公司告知原告祁某某所受伤情不符合其内部规定的赔偿标准，只赔付了医疗费5578.94元。
2015年7月7日，原告祁某某自行委托齐齐哈尔市安通司法鉴定中心进行伤残程度鉴定，该鉴定中心于7月14日做出（2015）临鉴字第195号司法鉴定意见书，认定原告祁某某右锁骨骨折内固定术后评定为伤残九级。
被告保险公司对此有异议，但不申请重新鉴定，认为应按合同约定的人身保险残疾程度与保险金给付比例表给付伤残金，锁骨骨折不属于保险合同约定的赔付范围。
本院认为，2014年9月16日，原告祁某某所在单位黑龙江象屿农业物产有限公司为原告祁某某在被告处投保了“团体意外伤害保险”的事实存在，双方形成了保险合同关系，该合同合法有效，受法律保护。
原告祁某某作为被保险人在保险期间内发生了保险事故，被告应按合同约定给付保险金。
被告保险公司根据临床指南中的药品目录和诊疗目录来确定应赔付的医药费数额，无法律依据，且不符合保险合同约定。
依合同约定，被告保险公司应赔付的医疗费为6253.46元［（7916.82元-100元）×80%］，扣除已给付的医疗费5578.94元，还应给付原告祁某某医疗费674.52元。
原告祁某某的伤残等级系根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2014）国家标准评定的，该标准比被告保险公司自行制定的团体意外伤害保险条款（2009版）的效力高。
团体意外伤害保险条款系被告保险公司自行制定的格式条款，该保险条款中未规定锁骨骨折的残疾程度及最高给付比例，且规定的伤残程度评定标准与国家标准不符，免除了保险人的责任。
故被告保险公司认为原告祁某某锁骨骨折不属于保险合同赔付范围的抗辩理由不成立，不予以支持。
原告祁某某按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的九级伤残的赔偿系数20%，乘以约定的保险金额500，000.00元，认为应赔付意外伤害残疾赔偿金为100，000.00元，其诉讼请求合理、合法，本院予以支持。
依据《中华人民共和国保险法》第十条  、第十七条  、第二十三条  、《中华人民共和国合同法》第四十条  、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条  第一款  之规定，判决如下:
被告中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔市分公司于本判决生效后十日内给付原告祁某某意外伤害补偿医疗费674.52元、意外伤害残疾赔偿金100，000.00元，合计100，674.52元。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条  之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2313.00元，由被告中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔市分公司负担。
如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。
上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按自愿放弃上诉处理。

本院认为，2014年9月16日，原告祁某某所在单位黑龙江象屿农业物产有限公司为原告祁某某在被告处投保了“团体意外伤害保险”的事实存在，双方形成了保险合同关系，该合同合法有效，受法律保护。
原告祁某某作为被保险人在保险期间内发生了保险事故，被告应按合同约定给付保险金。
被告保险公司根据临床指南中的药品目录和诊疗目录来确定应赔付的医药费数额，无法律依据，且不符合保险合同约定。
依合同约定，被告保险公司应赔付的医疗费为6253.46元［（7916.82元-100元）×80%］，扣除已给付的医疗费5578.94元，还应给付原告祁某某医疗费674.52元。
原告祁某某的伤残等级系根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2014）国家标准评定的，该标准比被告保险公司自行制定的团体意外伤害保险条款（2009版）的效力高。
团体意外伤害保险条款系被告保险公司自行制定的格式条款，该保险条款中未规定锁骨骨折的残疾程度及最高给付比例，且规定的伤残程度评定标准与国家标准不符，免除了保险人的责任。
故被告保险公司认为原告祁某某锁骨骨折不属于保险合同赔付范围的抗辩理由不成立，不予以支持。
原告祁某某按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的九级伤残的赔偿系数20%，乘以约定的保险金额500，000.00元，认为应赔付意外伤害残疾赔偿金为100，000.00元，其诉讼请求合理、合法，本院予以支持。

依据《中华人民共和国保险法》第十条  、第十七条  、第二十三条  、《中华人民共和国合同法》第四十条  、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条  第一款  之规定，判决如下:
被告中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔市分公司于本判决生效后十日内给付原告祁某某意外伤害补偿医疗费674.52元、意外伤害残疾赔偿金100，000.00元，合计100，674.52元。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条  之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2313.00元，由被告中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔市分公司负担。

审判长：孙超
审判员：王淑华
审判员：袁伟

书记员：谢鹏瑶