王某某诉邵某某、宜昌远东明亮汽车销售服务有限公司、中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司营业部机动车交通事故责任纠纷民事判决书

王某某
王兵（湖北大诺律师事务所）
邵某某
宜昌远东明亮汽车销售服务有限公司
中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司营业部
郑书华（湖北百思特律师事务所）
李爱武（湖北百思特律师事务所）

原告王某某。
委托代理人王兵，湖北大诺律师事务所律师。特别授权代理。
被告邵某某。
被告宜昌远东明亮汽车销售服务有限公司，住所地宜昌市猇亭区猇亭大道109号。
法定代表人刘远征，该公司经理。
被告中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司营业部，住所地宜昌市沿江大道80-a号。
代表人刘鑫海，该公司经理。
委托代理人郑书华，湖北百思特律师事务所律师。
委托代理人李爱武，湖北百思特律师事务所律师。
原告王某某与被告邵某某、宜昌远东明亮汽车销售服务有限公司、中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司营业部（以下简称“中财保宜昌分公司营业部”）机动车交通事故责任纠纷一案，本院于2014年12月26日受理后，依法由审判员马丽独任审判，于2015年2月5日公开开庭进行了审理。原告王某某及其委托代理人王兵，被告邵某某、中财保宜昌分公司营业部的委托代理人郑书华到庭参加诉讼。被告宜昌远东明亮汽车销售服务有限公司经本院传票合法传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼。庭审后，双方当事人申请庭外和解期限，未能达成一致。本案现已审理终结。

本院认为:一、公民的生命健康权应受法律保护。被告邵某某驾驶车辆与原告王某某驾驶的无号牌三轮车发生碰撞，造成原告王某某受伤及车辆受损的交通事故，经交警部门认定，邵某某承担本次事故的全部责任，王某某无责任，该认定有充分的事实和法律依据，原、被告双方亦无异议，本院予以确认，该认定可以作为本案认定被告邵某某承担赔偿责任的依据。
二、用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任。鄂e×××××号小轿车驾驶员被告邵某某系被告宜昌远东明亮汽车销售服务有限公司员工，其在执行工作任务过程中发生交通事故，故应由用人单位即被告宜昌远东明亮汽车销售服务有限公司对原告的损失承担赔偿责任。
三、被告中财保宜昌分公司营业部系事故车辆交强险的保险人，涉案交通事故发生在保险有效期内，被告中财保宜昌分公司营业部应在保险责任限额范围内对原告予以赔偿。被告中财保宜昌分公司营业部提出医疗费用“按医保规定进行审减”，本院认为，保险条款中关于“保险人按照国家基本医疗标准核定医疗费用的赔偿金额”的条款属格式条款，且没有明确“医保外用药是否理赔”，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条  规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”在该涉案格式条款涵义不明确的情况下，应当依法作出不利于中财保宜昌分公司营业部的理解。即使涉案保险合同的争议条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，该条款的效力也应当结合保险合同的相关法律规定全面加以分析。从保险合同的性质来看，保险合同是最大的诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。根据保险法第十七条  第一款  、第十八条  的规定:“保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”据此，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容做出明确解释，如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本案中，被告中财保宜昌分公司营业部未提供任何证据证明其已经向投保人陈述了该条款包含“医保外用药不予理赔”即部分免除保险人责任的涵义。因此，即使该条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，也不能发生相应的法律效力。此外，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果按照被告中财保宜昌分公司营业部“医保外用药”不予理赔的主张对争议条款进行解释，就明显降低了保险人的风险，减少了保险人的义务，限制了投保人的权利。保险人按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。综上，被告中财保宜昌分公司营业部提出医疗费用“按医保规定进行审减”的主张不予支持。
四、关于赔偿范围和数额，本院结合当事人提交的证据和质证意见，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，对原告方主张的各项赔偿数额，本院依法确认如下:⑴医疗费37015.69元，根据被告邵某某出具的宜昌市中心人民医院住院医疗收费收据、门诊收费收据，以及原告王某某提交的出院小结、出院诊断证明，本院予以确认。关于主张的外购药105元，无医嘱及正式购药发票，本院不予支持。⑵住院伙食补助费1890元（30元／天×63天），根据原告住院共63天，参照《宜昌市市直行政机关事业单位差旅费管理办法》出差人员的伙食补助费标准，结合我市实际情况按照每人每天30元的标准计算。⑶营养费1260元（20元／天×63天），营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定，原告提交的出院小结载明需加强营养，故对原告主张住院期间的营养费1260元符合法律规定，本院予以支持。⑷护理费10902元（26008元／年÷365天×153天），原告提交的出院小结载明“病休3月，需陪护”，故本院参照2014年度居民服务、修理和其他服务业年平均工资收入标准酌情支持原告住院期间及病休3月期间的护理费。其中60天护理费由被告邵某某垫付，被告邵某某主张其实际支付60天护理费为6155元，但其仅提供了署名为“卢德现”的收条及其身份证复印件，该证据属证人证言，证人未出庭接受询问，对该证据真实性本院不予采信。⑸交通费根据原告的住院天数酌情支持600元。以上合计51667.69元。关于原告主张的误工费，根据法律规定，受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算，现原告未举证证实其因交通事故造成实际减少的收入，故对原告该主张，本院不予支持。
四、被告中财保宜昌分公司营业部在交强险医疗费限额（10000元）内赔偿原告王某某医疗费、住院伙食补助费、营养费共计10000元；在交强险（110000元）内赔偿原告王某某护理费、交通费共计11502元。超出交强险赔偿限额外的损失30165.69元，由被告中财保宜昌分公司营业部在商业第三者责任（200000元）限额内承担赔偿责任。以上合计51667.69元。因被告邵某某先期已支付的医疗费37015.69元及护理费4275元（60天），合计41290.69元，由被告中财保宜昌分公司营业部在支付赔偿款直接支付给被告邵某某。依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条  ，《中华人民共和国侵权责任法》第六条  、第十六条  、第四十八条  ，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条  ，《中华人民共和国保险法》第十四条  、第十七条  第二款  、第六十五条  ，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条、第十六条，《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条  、第二十三条  的规定，判决如下:
一、被告中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司营业部于本判决生效之日起十日内赔偿原告王某某损失10377元。
二、被告中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司营业部于本判决生效之日起十日内向被告邵某某支付垫付款41290.69元。
三、驳回原告王某某的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条  之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
本案受理费300元，减半收取150元，由被告宜昌远东明亮汽车销售服务有限公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省宜昌市中级人民法院。

本院认为:一、公民的生命健康权应受法律保护。被告邵某某驾驶车辆与原告王某某驾驶的无号牌三轮车发生碰撞，造成原告王某某受伤及车辆受损的交通事故，经交警部门认定，邵某某承担本次事故的全部责任，王某某无责任，该认定有充分的事实和法律依据，原、被告双方亦无异议，本院予以确认，该认定可以作为本案认定被告邵某某承担赔偿责任的依据。
二、用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任。鄂e×××××号小轿车驾驶员被告邵某某系被告宜昌远东明亮汽车销售服务有限公司员工，其在执行工作任务过程中发生交通事故，故应由用人单位即被告宜昌远东明亮汽车销售服务有限公司对原告的损失承担赔偿责任。
三、被告中财保宜昌分公司营业部系事故车辆交强险的保险人，涉案交通事故发生在保险有效期内，被告中财保宜昌分公司营业部应在保险责任限额范围内对原告予以赔偿。被告中财保宜昌分公司营业部提出医疗费用“按医保规定进行审减”，本院认为，保险条款中关于“保险人按照国家基本医疗标准核定医疗费用的赔偿金额”的条款属格式条款，且没有明确“医保外用药是否理赔”，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条  规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”在该涉案格式条款涵义不明确的情况下，应当依法作出不利于中财保宜昌分公司营业部的理解。即使涉案保险合同的争议条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，该条款的效力也应当结合保险合同的相关法律规定全面加以分析。从保险合同的性质来看，保险合同是最大的诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。根据保险法第十七条  第一款  、第十八条  的规定:“保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”据此，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容做出明确解释，如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本案中，被告中财保宜昌分公司营业部未提供任何证据证明其已经向投保人陈述了该条款包含“医保外用药不予理赔”即部分免除保险人责任的涵义。因此，即使该条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，也不能发生相应的法律效力。此外，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果按照被告中财保宜昌分公司营业部“医保外用药”不予理赔的主张对争议条款进行解释，就明显降低了保险人的风险，减少了保险人的义务，限制了投保人的权利。保险人按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。综上，被告中财保宜昌分公司营业部提出医疗费用“按医保规定进行审减”的主张不予支持。
四、关于赔偿范围和数额，本院结合当事人提交的证据和质证意见，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，对原告方主张的各项赔偿数额，本院依法确认如下:⑴医疗费37015.69元，根据被告邵某某出具的宜昌市中心人民医院住院医疗收费收据、门诊收费收据，以及原告王某某提交的出院小结、出院诊断证明，本院予以确认。关于主张的外购药105元，无医嘱及正式购药发票，本院不予支持。⑵住院伙食补助费1890元（30元／天×63天），根据原告住院共63天，参照《宜昌市市直行政机关事业单位差旅费管理办法》出差人员的伙食补助费标准，结合我市实际情况按照每人每天30元的标准计算。⑶营养费1260元（20元／天×63天），营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定，原告提交的出院小结载明需加强营养，故对原告主张住院期间的营养费1260元符合法律规定，本院予以支持。⑷护理费10902元（26008元／年÷365天×153天），原告提交的出院小结载明“病休3月，需陪护”，故本院参照2014年度居民服务、修理和其他服务业年平均工资收入标准酌情支持原告住院期间及病休3月期间的护理费。其中60天护理费由被告邵某某垫付，被告邵某某主张其实际支付60天护理费为6155元，但其仅提供了署名为“卢德现”的收条及其身份证复印件，该证据属证人证言，证人未出庭接受询问，对该证据真实性本院不予采信。⑸交通费根据原告的住院天数酌情支持600元。以上合计51667.69元。关于原告主张的误工费，根据法律规定，受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算，现原告未举证证实其因交通事故造成实际减少的收入，故对原告该主张，本院不予支持。
四、被告中财保宜昌分公司营业部在交强险医疗费限额（10000元）内赔偿原告王某某医疗费、住院伙食补助费、营养费共计10000元；在交强险（110000元）内赔偿原告王某某护理费、交通费共计11502元。超出交强险赔偿限额外的损失30165.69元，由被告中财保宜昌分公司营业部在商业第三者责任（200000元）限额内承担赔偿责任。以上合计51667.69元。因被告邵某某先期已支付的医疗费37015.69元及护理费4275元（60天），合计41290.69元，由被告中财保宜昌分公司营业部在支付赔偿款直接支付给被告邵某某。依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条  ，《中华人民共和国侵权责任法》第六条  、第十六条  、第四十八条  ，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条  ，《中华人民共和国保险法》第十四条  、第十七条  第二款  、第六十五条  ，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条、第十六条，《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条  、第二十三条  的规定，判决如下:

一、被告中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司营业部于本判决生效之日起十日内赔偿原告王某某损失10377元。
二、被告中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司营业部于本判决生效之日起十日内向被告邵某某支付垫付款41290.69元。
三、驳回原告王某某的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条  之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
本案受理费300元，减半收取150元，由被告宜昌远东明亮汽车销售服务有限公司负担。

审判长：马丽

书记员：李媛