王某某、丁某与泰康人寿保险有限责任公司湖北孝感中心支公司健康保险合同纠纷一审民事判决书

原告王某某。
原告丁某。
上述二原告之共同委托诉讼代理人张华堂，湖北正堂律师事务所律师。代理权限：全权代理，代为承认、放弃、调解、代收法律文书等。
被告泰康人寿保险有限责任公司湖北孝感中心支公司。住所地孝感市北京路中段民邦熙公馆3楼。
代表人张海洲。
委托诉讼代理人曹杏容，北京市京师（武汉）律师事务所律师。代理权限为一般代理。
委托诉讼代理人王文翔。代理权限为一般代理。

原告王某某、丁某与被告泰康人寿保险有限责任公司湖北孝感中心支公司健康保险合同纠纷一案，本院2017年1月4日立案后，于2017年3月28日作出（2017）鄂0921民初41号民事判决，判决被告泰康人寿保险有限责任公司湖北孝感中心支公司支付原告保险金85281.69元。被告泰康人寿保险有限责任公司湖北孝感中心支公司不服该判决，向孝感市中级人民法院提起上诉，孝感市中级人民法院于2017年5月23日作出（2017）鄂09民终664号民事裁定，撤销本院（2017）鄂0921民初41号民事判决，本案发回孝昌县人民法院重审。本院另行组成合议庭，于2017年7月19日公开开庭进行了审理。原告丁某、原告委托诉讼代理人张华堂，被告孝感泰康保险委托诉讼代理人曹杏容、王文翔到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王某某、丁某向本院提出诉讼请求：1、责令被告支付保险赔偿金10万元整；2、判令被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2015年3月，丁某在被告处投保了《泰康畅享人生年金保险（分红型）》保险、附加《泰康附加基本D款重大疾病保险》，保险单号码为33057466，保险生效日为2015年3月24日，丁俊熙为被保险人，王某某为身故保险金受益人。2016年10月2日，丁俊熙因肾病综合征、心肌损害等病在孝感市中心医院住院治疗13天后出院，后于2016年10月25日因呼吸衰竭、循环衰竭而夭折。当原告按被告的工作人员的要求提供了全部理赔材料，被告却以支付“身故保险金”决定理赔。原告认为：在丁俊熙于2016年10月25日夭折之前，被告就应理赔丁俊熙在2016年10月2日至2016年10月15日住院的“重大疾病保险金”。保险条款和保险单中的特别约定都有“重大疾病保险金和身故保险金，只给付其中一项”的约定。即使丁俊熙是在住院期间夭折，原告也可以选择主张重疾理赔，更何况是在出院后的十天夭折。被告的行为，已经损害了原告的合法权益，根据法律规定，特具状请求法院依法支持原告之诉请！
原告为支持自己的主张，向本院提交以下证据：
证据一、原告身份证、户口簿复印件，证明原告的身份关系；
证据二、保险单、保险条款复印件，证明已投险种和条款约定；
证据三、住院病历一套，证明重疾保险事故的发生；
证据四、死亡医学证明，证明被保险人夭折的时间及原因；
证据五、户口注销证明，证明被保险人已注销户口；
证据六、理赔决定通知书，证明引起诉讼的原因。
本院经审理查明：2015年3月23日，原告丁某与被告孝感泰康保险签订保险合同，其中与本案争议有关的内容为：主险《泰康畅赢人生年金保险（分红型）》投保人姓名丁某被保险人姓名丁俊熙保险合同生效日2015年3月24日附加险《泰康附加基本D款重大疾病保险》保险期间至被保险人年满70周岁后的首个年生效对应日前一日保险金额100000元缴费期间15年保险费708元。保险合同签订后，原告按约定缴纳了主险和附加险保险费。2016年10月2日，被保险人丁俊熙因病入住孝感市中心医院，2016年10月15日出院，出院诊断：1肾病综合征2右侧睾丸交通性鞘膜积液3急性上呼吸道感染4心肌损害。2016年10月26日，孝昌县第一人民医院出具《死亡医学证明书》死者姓名丁俊熙死亡日期2016年10月25日死亡原因呼吸衰竭循环衰竭。被告已向原告支付保险金14718.31元。
本案原被告的争议焦点为：1、对保险合同条款理解有争议怎么处理、被告是否对免除保险人责任条款（即哪些疾病属于保险责任范围哪些疾病不属于保险责任范围）尽到充分说明义务；2、被告在向原告支付身故保险金后原告能否提出重大疾病保险金的请求。
对双方争议焦点1、对保险合同条款理解有争议即被保险人所患肾病综合征、心肌损害是否属于《泰康附加基本D款重大疾病保险》的重大疾病的保险范围的问题，原告方认为，被保险人所患肾病综合征符合《泰康附加基本D款重大疾病保险》9重大疾病之9.6终末期肾病、所患心肌损害符合《泰康附加基本D款重大疾病保险》9重大疾病之9.37严重心肌病，被告认为《泰康附加基本D款重大疾病保险》对该两种重大疾病有明确的界定，被保险人所患肾病综合征与《泰康附加基本D款重大疾病保险》9重大疾病之9.6终末期肾病、所患心肌损害与《泰康附加基本D款重大疾病保险》9重大疾病之9.37严重心肌病明显属于不同的病种，不属于保险疾病的范围。对以上争议，本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力；《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定：保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务；第十三条规定：保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。以上法律和司法解释要求保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，并向投保人充分说明免除保险人责任条款的概念、内容及法律后果，否则，该免除保险人责任的条款不产生效力。本案原被告《泰康附加基本D款重大疾病保险》约定之9.6终末期肾病、之9.37严重心肌病属于保险范围，该约定同时免除了被保险人所患的与被保险疾病具有高度关联性的肾病综合征、心肌损害的保险责任，该保险责任的免除，被告负有说明义务。鉴于以上保险条款所涉及的专业术语与被告的保险责任范围密切相关，被告的说明义务应足以使常人能理解，该条款才生效。本案被告并无证据证明其已履行以上充分有效的说明义务，因此，该条款对原告不产生效力。被告以被保险人所患疾病不属于保险责任范围拒绝理赔依据不足，本院不予支持。被告应当承担重大疾病保险责任，向原告支付重大疾病理赔款。本院同时认为，即使该条款生效，《中华人民共和国保险法》第三十条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案被保险人因病死亡，且所患疾病与被保险疾病《泰康附加基本D款重大疾病保险》9重大疾病之9.6终末期肾病、之9.37严重心肌病具有高度关联性，一般不具有医学专业知识的人并不能准确区分，在此种情况下应作有利于被保险人和受益人的解释，认定被保险人所患疾病属于保险人的保险责任范围。
对于争议焦点2、被告在向原告支付身故保险金后原告能否提出重大疾病保险金赔付请求的问题，本院认为，本案《泰康附加基本D款重大疾病保险条款》2.4保险责任约定“对于本附加合同项下的重大疾病保险金和身故保险金，我们只给付其中的一项。在给付其中任意一项后，本附加合同终止”，本案被告提供了原告申请身故保险金的申请书，原告当庭否认其在申请书上的签名，被告在没有做出合理解释、没有其他证据的情况下主张原告已申请身故保险金的理赔没有事实依据，本院不予支持。现原告申请重大疾病理赔符合《泰康附加基本D款重大疾病保险条款》2.4保险责任约定，本院依法准许。

综上所述，本院认为，本案原被告之间的保险合同成立生效，受法律保护。原被告应当按照合同的约定享受权利、履行义务。原告投保并已交纳保费，被告应当按照合同约定承担保险责任。鉴于本案保险合同所涉保险责任范围即承保疾病涉及的病种术语具有高度专业性，在保险人和被保险人、受益人对此有不同理解的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释，认定本案被保险人所患疾病属于被告的重大疾病保险责任范围。同时，因本案所涉保险合同系被告提供的格式条款，被告负有向原告进行充分有效说明的义务，因被告没有尽到该义务，被告应承担保险责任。被告在没有充分证据证明原告已申请身故保险金的情况下，原告选择向法院起诉要求被告按照重大疾病保险理赔，符合原被告之间的约定，本院予以支持。故此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条、第四十二条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条、第十三条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，经本院审判委员会讨论决定，判决如下：

泰康人寿保险有限责任公司湖北孝感中心支公司于本判决生效后十日内给付丁某、王某某重大疾病保险金100000元，扣除已支付的14718.31元，还应支付85281.69元。
如未按照本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2300元，由丁某、王某某负担300元，泰康人寿保险有限责任公司湖北孝感中心支公司负担2000元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省孝感市中级人民法院。

审判长　　黄登高 审判员　　林敬东 审判员　　祝　荣

书记员：刘菊梅