原告:王宝华,男,汉族,现住黑龙江省绥棱县。委托代理人:柳国友,黑龙江蓝舸律师事务所律师。被告:太平人寿保险有限公司绥棱营销服务部,住所地,黑龙江省绥化市绥棱县。负责人:张海艳,太平人寿保险有限公司绥棱营销服务部经理。委托代理人:高琦,男,汉族,住黑龙江省绥化市。委托代理人:牟善志,北京大成(哈尔滨)律师事务所律师。
王宝华向本院提出诉讼请求:1.判决被告向原告支付保险金150000元。2.被告承担一切诉讼费用。事实和理由:王某与原告系父子关系。2015年9月25日,原告在被告处投保以王某为被保险人的太平银发无忧防癌疾病险。被告以格式合同予以承保,合同生效期为2015年9月26日零时。合同约定,生存受益人为王某,身故受益人为原告王宝华,基本保险金额为100000元,并约定,如果被保险人等待期后首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种合同第三十四条所定义的癌症(肺癌、肝癌、胃癌),被告在本合同基本保额的百分之五十额外给付特定癌症保险金。合同生效等待期过后一年多,被保险人经绥棱县中医医院医治无效,于2016年12月3日身故。之后原告向被告要求给付保险金150000元,被告拒不给付,故向法院起诉。太平人寿保险有限公司绥棱营销服务部辩称,不同意原告的诉讼请求,原告王宝华以王某为被保险人向被告投保涉案保险这一事实被告没有异议,按照该保险合同的约定,保险公司理赔的条件是王某患有恶性肿瘤。原告王宝华虽然提供了绥棱县中医医院的病历,但该病历显示王某患有的疾病是肺部占位病变。该肺部占位病变医生并未诊断为恶性肿瘤,也没有病理报告支撑这一观点,因此案涉保险理赔条件未成就,被告不应承担保险责任。原告王宝华在我公司理赔阶段还提供了一份诊断书,诊断书上写明是肺癌,但该诊断书系原告王宝华以疏通方式取得,该诊断书与病历不符,且与出院诊断不符,该诊断书违反了《处方管理办法》第六条、《病历书写基本规范》第二条、第三条、第二十二条第十项,《中华人民共和国执业医师法》第二十三条的规定,因此该诊断书不能作为认定王某患有肺癌的依据。综上,请求法庭驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据,本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据,本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实,本院认定如下:原告提交的证据证据一:保险合同,主要证明:原告具有合同利益,具备诉讼主体资格,根据合同内容原告的请求符合双方合同的约定。被告对该份证据的真实性没有异议,对该证据的关联性有异议。认为原告并不具备诉讼主体资格,原因在于这份保险是属于生存保险,生存保险的受益人应当是王某本人,如果王某本人被诊断为恶性肿瘤,那么该保险金就应当归属于王某,王某现已死亡,如果法庭认为王某所患疾病为恶性肿瘤且属于理赔范围,那么该保险金应当由王某的法定继承人来继承。王某所患疾病仅是肺部占位病变,绥棱县中医医院并未诊断王某患有恶性肿瘤,故王某所患疾病不符合保险合同约定的理赔条件。本院认为,该保险合同系原、被告自愿签订的,具有真实性,与本案具有关联性,来源合法,本院予以确认。证据二:绥棱县村民委员会证明,主要证明,原告与被保险人是父子关系,该份保险合同是有效合同。被告对原告与被保险人是父子关系没有异议,但认为该份证据与合同效力没有关系。本院认为,该证据能够证明被保险人王某与原告系父子关系,与本案具有关联性,本院予以确认。证据三:绥棱县中医医院住院病案、绥棱县中医医院诊断书,主要证明被保险人患保险合同中所约定的恶性肿瘤肺癌,并发生转移至肝脏。被告对病案所证明的王某住院的事实、患病的事实没有异议,病案载明的诊断是左肺占位性病变,不是恶性肿瘤。但认为诊断书并非是出院诊断,也不是在病案内的与两份病案不符,不能作为认定王某患有肺癌的依据。本院认为,原告提供的病案材料具有真实性,且被告无异议。该诊断书亦是经被告委托代理人高琦亲自到绥棱县中医医院与医生核对,虽然是补充出具的,但是真实的,与两份病案材料相关联,与本案具有关联性,故本院对病案及诊断书予以确认。证据四:居民死亡医学证明(推断)书,主要证明,王某于2016年12月3日因肺癌死亡。被告对证据的真实性没有异议,该证据载明的死亡原因是肺占位,不是肺癌,原告偷换概念,故该证据不能作为认定王某患有肺癌的证据。本院认为,被告对该证据的真实性没有异议,与本案具有关联性,本院予以确认。证据五:电话录音,主要证明,保险公司就理赔一事,没有拒绝原告的理赔要求,原告方在向被告提供理赔材料的时候被告方一直没有给予明确的答复。被告认为这份证据没有必要出示,因为高琦仅为绥化中心公司的理赔调查人员,其无权决定是否理赔以及理赔额度,按照保险公司的管理体系理赔均由总公司统一核准,任何人都没有权利做出承诺或者决定。本院认为,该证据系原告妻子王某某与太平人寿保险有限公司绥化支公司工作人员高琦关于理赔事宜进行商谈,具有真实性,与本案具有关联性,本院予以确认。被告提交的证据一:投保文件包括人寿保险电子投保书、电子投保确认书、人身保险投保提示书、送达通知书,主要证明投保时被告已就保险合同的内容对原告进行了提示和明确说明,原告签名确认。原告对该份证据有异议,这组证据只是确认书,并不能表明被告在签订该确认书时真实的对投保人进行了合同内容的提示和明确说明,不能证明被告所要证明的问题。本院认为,该证据具有真实性,与本案具有关联性,本院予以确认。证据二:回访王宝华录音,主要证明,涉案的保险条款王宝华已经清楚了解。原告对该份录音的真实性无异议,但对该份证据所要证明的问题有异议。本院认为,该证据具有真实性,与本案具有关联性,本院予以确认。证据三:太平银发无忧防癌疾病保险条款,主要证实,保险条款约定的理赔范围是恶性肿瘤,恶性肿瘤是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。原告对该条款没有异议。本院认为,该证据与原告提供的证据一保险合同第三十三条中的有关内容相一致,本院予以确认。证据四:绥棱县中医医院入院通知单、出院通知书、诊断书及病案,主要证实该文件载明的疾病名称是肺部占位,而原告出示的诊断书系原告找医生后出的诊断书,并不在病案之内,且该诊断书与病案不符。根据病案中的诊断书,王某不构成恶性肿瘤。原告出示的诊断书,不应作为认定本案事实的依据。原告对该份证据有异议,认为被告所提交的出自与其所谓的王某病历,不是一份完整的病历。入院通知单、出院通知书、不具有完整性,不能作为诊断书和通知书使用。本院认为,该证据经与原告所提交病案核对,与病案中的相关内容相符与本案具有关联性,本院予以确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据,本院认定事实如下:王某与王宝华系父子关系。2015年9月27日,以投保人为王宝华,被保险人为王某,生存受益人为王某,身故受益人为王宝华与太平人寿保险有限公司签订了保险合同,险种名称为太平银发无忧防癌疾病保险。基本保险金额为100000元,保险年限为10年。该合同中包括保险单、保单价值表、人寿保险电子投保单、电子投保确认书、太平银发无忧防癌疾病保险条款(该条款共34条)、理赔须知、保险合同内容变更记载表、首期缴费收款成功通知书等内容。2016年9月27日,被保险人王某入绥棱县中医医院住院,住院病案首页记载:门诊诊断,左肺占位性病变、左侧胸腔积液。出院时间2016年10月14日,共住院18天。出院诊断:左肺占位性病变、左侧胸腔积液、肝内多发占位、冠心病、心衰、肺感染。2016年9月27日绥棱县中医医院彩色超声多普勒检查报告单提示:肝脏增大、多发实性团块,考虑CA。2016年11月5日,王某再次入绥棱县中医医院住院治疗。住院病案首页记载:门诊诊断,肺占位,出院诊断慢支、肺气肿、左肺占位病变、肝内多发占位、双侧胸腔积液、肺感染、冠心病。2016年11月5日绥棱县中医医院CT检查报告单诊断意见:1.慢性支气管炎、肺气肿2.左肺占位性病变3.双侧胸腔积液4.右肺陈旧性结核5.提示:肝内多发低密度,考虑转移。2016年12月3日被保险人王某死亡,后投保人、也是身故受益人王宝华多次与被告协商关于理赔事宜,但未能达成协议。本案争议的焦点是王某所患疾病是否属于双方合同约定的保险理赔范围。本院认为,原、被告签订的保险合同中,明确约定投保险种为太平银发无忧防癌疾病保险,基本保额为100000元。如果被保险人等待期后首次发病并经医院确诊初次患上有一种或多种本合同第三十三条所定义的恶性肿瘤,被告就按合同基本保险金额给付恶性肿瘤保险金,同时本合同终止。同时,还约定了特定癌症保险金,如果被保险人等待期后首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本合同第三十四条所定义的特定癌症,被告就应按合同基本保险金额的50%额外给付特定癌症保险金,同时本合同终止。特定癌症保险金仅限于原发于肝、肺、胃的恶性肿瘤。本案中,被保险人王某在绥棱县中医医院住院期间,经彩色超声多普勒检查和CT检查,明确提示左肺占位性病变,肝内多发低密度,考虑转移,肝脏增大、多发实性团块,考虑CA等,与原告提交的诊断书结果王某患有肺癌相符。综上,本院认为,被保险人王某的病情,根据病案材料中的诊断、超声多普勒检查和CT检查,以及原告提交的诊断书,能够认定被保险人王某所患疾病属于肺癌。被保险人王某所患疾病符合双方约定的保险理赔范围。被告辩解,应有病理支持,本院认为,做病理检验不是唯一的辅助检查,做超声多普勒检查和CT检查也是对患者辅助诊断有效的方法。《中华人民共和国合同法》第八条规定,“依法成立的合同,对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务,不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同受法律保护”。本案中,原告王宝华作为投保人、身故受益人,有权向被告要求按照保险合同约定主张理赔的权利。所以,原告的诉讼请求应当予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条,《中华人民共和国民法总则》第一百一十九条、第一百七十六条,《中华人民共和国合同法》第八条的规定,判决如下:
原告王宝华与被告太平人寿保险有限公司绥棱营销服务部人身保险合同纠纷一案。本院于2017年8月16日立案后,依法适用普通程序,公开开庭进行了审理,原告王宝华及委托代理人柳国友,被告太平人寿保险有限公司绥棱营销服务部委托代理人高琦、牟善志到庭参加诉讼,本案现已审理终结。
被告太平人寿保险有限公司绥棱营销服务部于本判决生效后5日内一次性给付原告王宝华太平银发无忧防癌疾病保险金150000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3300元,由被告太平人寿保险有限公司绥棱营销服务部负担。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按照对方当事人的人数提出副本,上诉于黑龙江省绥化市中级人民法院。
审判长 李宝慧
审判员 于显志
审判员 刘兴华
书记员:王宏彬
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