牡丹江医学院附属红某医院与李某、李某、李某、李强医疗服务合同纠纷一审民事判决书

原告：牡丹江医学院附属红某医院，住所地黑龙江省牡丹江市爱民区通乡路*号。
法定代表人：于建渤，该医院院长。
委托诉讼代理人：杨鹤，女，该医院法务科职工。
委托诉讼代理人：马凤军，黑龙江马凤军律师事务所律师。
被告：李某，女，xxxx年xx月xx日出生，住黑龙江省牡丹江市爱民区。
被告：李某，男，xxxx年xx月xx日出生，住黑龙江省海伦市海北镇。
被告：李某，男，xxxx年xx月xx日出生，住黑龙江省牡丹江市东安区。
被告：李强，男，xxxx年xx月xx日出生，住黑龙江省牡丹江市西安区。
四被告委托诉讼代理人：张淑芬，黑龙江正泰律师事务所律师。

原告牡丹江医学院附属红某医院（以下简称红某医院）与被告李某、李某、李某、李强医疗服务合同纠纷一案，本院于2018年6月1日立案后，依法适用普通程序，于2018年8月1日公开开庭审理了本案。李某、李某、李某、李强当庭提起反诉，本院受理反诉后，于2018年8月9日、2018年11月28日公开开庭审理了本案。2018年11月30日，本院作出（2018）黑1004民初882号民事裁定书，驳回李某、李某、李某、李强的反诉。2018年8月1日、2018年8月9日开庭时，原告红某医院委托诉讼代理人马凤军、杨鹤，被告李某、李某及四被告委托诉讼代理人张淑芬到庭参加诉讼；2018年11月28日开庭时，原告红某医院委托诉讼代理人马凤军，被告李某、李某及四被告委托诉讼代理人张淑芬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
红某医院向本院提出诉讼请求：1.请求判令四被告偿还原告医疗费用98952.23元；2.诉讼费由四被告承担。事实和理由：2016年2月25日，四被告的母亲因“言语不能、右侧肢体活动不能3年，头痛、反应差伴咳痰半月”在被告医院神经内一科治疗。住院期间，患者下肢皮肤出现溃疡，四被告认为是医院过错导致，故拒绝承担后续治疗费用，原告医院为救治患者生命为其垫付医疗费用。故原告诉至法院，请求如上。
李某、李某、李某、李强辩称，原告所述事实不成立。四被告的母亲是因感冒和轻度脑梗到原告医院住院，住院第二天因原告采用埋套管针的方式造成含钾类的药物渗漏，导致患者腿部肌肉感染、溃烂及血液感染，2016年11月死于败血症。治疗前三个月患者的家属与医院积极配合，但无好转。后期患者家属向医学会、医调委投诉，原告做出对患者腿部治疗的保证，从未向患者追要医疗费。在治疗中原告收取患者医保统筹56912.72元，患者家属前期交住院押金18300元。两次住院治疗脑梗和感冒的费用不足十分之一，其余都是腿部治疗的费用，故原告用自行制作的医疗费票据起诉无事实与法律依据。2018年4月26日，爱民区法院作出（2018）黑1004民初148号判决，确认原告对患者造成的损害行为承担40%的责任，经过法医鉴定确认原告对患者腿部的伤害承担全责。综上，请依法驳回原告诉讼请求。

本案争议焦点：患者姚某在红某医院就医发生的医疗费是多少，四被告是否应偿还原告医疗费98952.23元。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：
1.红某医院证据一、红某医院病历（病案号16021589）复印件（盖有医院病案室章）209页、医疗费票据复印件（与原件核对无异）1份、患者住院费用汇总表复印件（盖有医院住院诊断章）5张。证明患者姚某2016年4月19日至2016年11月20日第二次入住红某医院，红某医院对患者的医疗行为和过程及发生的费用，医疗费共计174164.95元，社会统筹部分56912.72元，应交纳费用为98952.23元。
四被告认为病历是复印件，病历在鉴定时有虚假内容，病历体现的是患者偏瘫，事实是患者自己走进医院，第二次住院不是患者要求的，是因第一次住院出现腿部感染才去的；药物汇总表治疗腿部肌肉溃烂的抗生素占10万余元，不知道票据如何形成，11月20日患者去世，12月30日才打印的票据，未加盖公章，被告也没见过，患者已支付了所有费用，原告用自己出具的票据主张权利不能成立。
本院认为，此组证据形式要件符合法律规定，虽四被告提出病历虚假，但在本院（2018）黑1004民初148号案件中经质证，四被告对此没有异议，故本院予以采信；此组证据能够证明被告的母亲姚某在原告医院住院及医疗费的情况，本院予以确认。
证据二、司法鉴定意见书、（2018）黑1004民初148号民事判决书、（2018）黑10民终711号民事判决书复印件（均与原件核对无异）各1份。证明经司法鉴定确定原告对姚某的医疗行为存在一定过错，因果关系参与度40%，本案经两审终审，判决已经发生法律效力，确定原告承担40%责任，患者的家属应支付拖欠的医疗费，被告提出的反诉请求在该案中已有明确判决结果，被告无权再向原告主张18300元的医疗费。
四被告对司法鉴定意见书有异议，在148号案件中原告依法申请鉴定人出庭，鉴定人当庭明确答复了原告对患者腿部治疗负全部责任；原告对两审判决有异议，已提出申诉。
本院认为，民事判决书系生效裁判文书，生效判决已对司法鉴定意见书确认，故本院对此组证据予以确认。
2.李某、李某、李某、李强证据一、庭审笔录复印件6页。证明鉴定人出庭阐明司法鉴定意见对患者姚某腿部因药物泄漏造成的病患由院方承担100%责任。
原告对形式要件没有异议，对证明问题有异议，被告曲解了鉴定人的意思，当庭患方询问在埋针和药物泄露过程中患者本人是否有过错，鉴定人回答没有过错，这是违背客观事实发问得出的结论，不能断章取义的认定医院承担全部责任，鉴定意见评价医院和患者之间百分比是根据患者身体状态及疾病自然发展和转归的整体评价，鉴定人在后面充分说明医疗行为是一个整体，不能单纯的分开哪些是治腿的，哪些是治脑梗的，鉴定人出具的鉴定意见明确医院参与度是40%，148号判决对被告向医院交纳所有的医疗费用也是依据鉴定意见的因果关系参与度裁判的。
本院认为，此份证据是本院（2017）黑1004民初25号案件法庭审理笔录，本院予以采信，对于原告在该案医疗纠纷中承担的责任应以生效裁判文书为准，对被告证明的问题不予确认。
证据二、用药说明5份（头孢哌酮钠舒巴坦钠、替考拉宁、参麦注射液、氟康唑注射液、丁苯酞氯化钠注射液在百度搜索的截图）。证明原告在汇总表体现的全部药物都是用于医源性疾病的，是原告医疗过错造成的患者病情使用的药，鉴定书鉴定的是患者死亡与医疗过错的比例，不是与腿部感染疾病之间的比例，患者之前腿部没有任何疾病，是因含钾类药物造成的腿部疾病。
原告有异议，证据来源不合法，不能证实被告要证明的问题，比如说丁苯酞氯化钠注射液用于脑卒中、急性缺血性疾病，不是被告说的治疗腿部疾病的药，由此可见被告所述没有任何依据，不能作为证据使用。
本院认为，药物的适应症属于专业医学知识，不能仅凭网上下载的内容作为依据，故本院对此不予确认。
证据三、红某医院病历复印件68页（2016年2月25日至3月23日，病案号16021589号）。证明患者姚某在2016年2月25日因“脑梗死、肺部感染？”住院治疗，在2月27日出现药物渗漏，此后姚某就开始治疗腿部感染。
原告有异议，病历不完整，缺少主观病历，仅有“肺部感染”，没有“？”，肺部感染和脑梗死是临床初步诊断，病历体现的是综合治疗，不能证明被告说的仅是治疗腿部的问题。
本院认为，该病历是部分客观病历，本院对其形式要件予以采信，因缺少主观病历，不能全面体现2016年2月25日至3月23日患者姚某在原告医院诊疗的经过，故本院对被告证明的问题不予确认。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：
2016年2月25日，四被告的母亲姚某因身体不适到原告医院就医，临床初步诊断为脑梗死、肺部感染。当日住院经相关检查后，临床确定诊断为脑梗死、肺部感染、低血压休克原因待查（感染性休克？心源性休克？肺栓塞？）、肺性心功能不全（心功能IV级）、高脂血症、窦性心动过速、低钾血症、高纤维蛋白原血症、无症状性细菌尿、右下肢皮肤组织坏死、肝囊肿、低蛋白血症。原告医院在为患者埋针、静点中药物泄露，造成患者右小腿前侧较大面积溃疡并经久不愈，皮肤破溃、坏死。2016年3月23日，患者出院，出院时治疗结果为好转。患者支付医疗费50999.38元。2016年4月19日，患者姚某再次到原告医院就诊，临床确定诊断为脑梗死（右侧大脑半球新发病灶，左侧大脑半球陈旧病灶）、右小腿溃疡结痂愈合、右踝部溃疡、肺部感染、右侧外踝处压疮四期、骶尾部及右侧大转子压疮三期、贫血、低蛋白血症、低钾血症、右侧股骨颈骨折术后、高脂血症、高纤维蛋白原血症、泌尿系统感染、肝功损害、血尿、呼吸循环衰竭。2016年11月20日11时45分，患者姚某因呼吸循环衰竭死亡。四被告是患者姚某的子女，系姚某的法定继承人。患者姚某在第二次住院期间发生医疗费174164.95元，患者交纳住院押金18300元，医疗保险统筹支付56912.72元，尚有医疗费98952.23元未支付。
2017年1月6日，四被告向本院提起医疗损害责任诉讼，后以需要补充证据为由申请撤回起诉，本院作出（2017）黑1004民初25号民事裁定书，准许四被告撤诉。在该次讼诉中，本院依患方申请委托黑龙江新讼司法鉴定中心进行鉴定，鉴定意见：医院对患者姚某的诊疗行为存在一定过错；患者姚某死亡与医院的诊疗行为存在因果关系；医疗行为参与度的法医学理论参考系数为40%。2018年2月1日，四被告再次向本院提起医疗损害责任诉讼，本院作出（2018）黑1004民初148号民事判决书，认定红某医院对患者姚某的损害承担40%的赔偿责任，判决红某医院一次性赔偿李某、李某、李某、李强因姚某死亡而发生的医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金计170665.47元；驳回李某、李某、李某、李强的其他诉讼请求。李某、李强对该判决不服提起上诉，牡丹江市中级人民法院作出（2018）黑10民终711号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。
本院认为，患者姚某两次在原告医院住院治疗，原告医院为患者提供医疗服务，患者应向医院支付医疗费用。患者姚某死亡后，原、被告因医疗纠纷诉讼至本院，经生效判决确认原告医院对患者姚某的损害承担40%赔偿责任，对患者第一次住院的医疗费及第二次住院的住院押金按原告医院的过错比例依法判决由双方分担，因四被告系患者姚某的法定继承人，已承受因姚某死亡而赔偿的各项费用，故对本案患者第二次住院发生的医疗费用174164.95元，扣减住院押金18300元和医疗保险统筹支付56912.72元，未支付的医疗费用98952.23元仍应按生效判决确认的医院过错比例40%分担，因此，四被告应向原告支付患者姚某的医疗费98952.23元的60%即59371.33元。
关于患者姚某的医疗费用是否应区分治疗原发病和腿部费用的问题。首先，在本院（2017）黑1004民初25号案件中，鉴定人出庭答复表述“医院对患者的治疗是一个整体医疗行为，不能进行严格的区分和割裂，还有一个整体调整问题，不能单纯分开哪块是治腿的，哪块是治脑梗的；针对第二次住院，除治疗腿部以外，还有改善循环，纠正离子紊乱等治疗，是一个复杂的治疗过程，不可能单独治疗腿部，所以确定40%的参与度；患者两次住院治疗是系统的治疗，鉴定人在充分考虑患者的原发病及医院的医源性因素后，认定医院过错程度为40%”；其次，根据患者姚某住院病案，其入院时原发病除脑梗外，还有肺部感染等其他疾病，原告医院对患者使用的抗生素药物不能简单的区分哪部分是治疗腿部，哪部分是治疗肺部。众所周知，人的身体的各个器官都是有联系的，血液是循环的，抗生素进入人的身体后无法区分治疗的是哪一部分，原告医院两次为患者姚某治疗是一个系统的综合治疗；最后，本案医疗纠纷业经生效判决确认，患者第一次住院的医疗费用和第二次住院的押金已按医院过错比例40%依法分担，故本案患者第二次住院未支付的医疗费用，亦应按该比例由原、被告分担。综上，虽四被告申请对姚某在红某医院住院期间治疗原发病脑梗死部分药物种类及价格进行鉴定，但因患者姚某的医疗费用无法区分哪些是治疗原发病，哪些是治疗因埋针静点药物泄漏造成皮肤溃烂坏死的费用，故本院对四被告的此项申请不予准许。被告主张发生医疗纠纷后红某医院承诺免除医疗费用，因无证据证实，故本院不予支持。
综上所述，本院对原告红某医院要求四被告支付患者姚某医疗费59371.33元的诉讼请求予以支持，对其他诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第六十五条第一款，《最高人民法院关于适用
的解释》第九十条、第九十三条第一款第五项规定，判决如下：

一、被告李某、李某、李某、李强于本判决生效后十日内给付原告牡丹江医学院附属红某医院患者姚某医疗费59371.33元；
二、驳回原告牡丹江医学院附属红某医院的其他诉讼请求。
案件受理费2274元，由原告牡丹江医学院附属红某医院负担989.72元，由被告李某、李某、李某、李强负担1284.28元。
如果被告李某、李某、李某、李强未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如果李某、李某、李某、李强未按本判决指定的期间履行义务，原告牡丹江医学院附属红某医院可依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条规定向人民法院申请执行，申请执行的期间为二年，从本判决书规定履行期间的最后一日起计算。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于黑龙江省牡丹江市中级人民法院。

审判长 栾丽
人民陪审员 孙秀萍
人民陪审员 戴文有

书记员： 耿云蕾