浙江省人民医院与复旦大学附属华山医院、陈某某等医疗损害责任纠纷二审民事判决书

　　上诉人(原审被告)：浙江省人民医院，住所地浙江省杭州市。
　　法定代表人：黄东胜，院长。
　　委托诉讼代理人：吴树强。
　　委托诉讼代理人：沈俞美，北京德恒(杭州)律师事务所律师。
　　被上诉人(原审原告)：陈某某，男，xxxx年xx月xx日出生，汉族，户籍地浙江省。
　　被上诉人(原审原告)：姚新国，女，xxxx年xx月xx日出生，汉族，户籍地浙江省杭州市。
　　被上诉人(原审原告)：陈梓萱，女，xxxx年xx月xx日出生，汉族，户籍地浙江省杭州市。
　　法定代理人：侯婷婷，女，xxxx年xx月xx日出生，汉族，户籍地浙江省杭州市上城区斗富三桥52号。
　　上述三被上诉人的共同委托诉讼代理人：王越华，浙江坚定律师事务所律师。
　　原审被告：复旦大学附属华山医院，住所地上海市。
　　法定代表人：丁强，院长。
　　委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。
　　委托诉讼代理人：童湛谦，上海市康正律师事务所律师。
　　上诉人浙江省人民医院因与被上诉人陈某某、姚新国、陈梓萱及原审被告复旦大学附属华山医院(以下简称“华山医院”)医疗损害责任纠纷一案，不服上海市静安区人民法院(2018)沪0106民初7989号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
　　浙江省人民医院上诉请求：撤销原判，发回重审或重新鉴定后依法改判。事实和理由：上诉人对患者的诊断正确，已根据检查情况采取补钾补液等对症处理，且根据头颅MR检查结果，考虑肿瘤存在，予以对症处理并密切观察变化；患者病情为渐进过程，上诉人于2016年8月26日、27日也积极予以对症处理、多科室会诊等。上诉人认为，结合患者的诊治经过，上诉人多次专家讨论的意见，患者的根本死因仍系肿瘤晚期，下丘脑侵犯，考虑下丘脑综合症、垂体危象、积极处理无效而死亡，上诉人的诊疗行为符合规范、没有过错，原审法院“以鉴代审”而直接按照鉴定结论作出判决，上诉人对此不服，故申请重新鉴定，且即便按照既有的鉴定结论，原审判决上诉人承担40%的民事赔偿责任也是过重(应以30%为限)，现上诉如请。
　　陈某某、姚新国、陈梓萱共同辩称，上诉人曾述其考虑的是系手术术区出血造成患者死亡，肿瘤没有切干净导致恶性肿瘤转移造成患者的死亡；而患者死亡后进行过尸检，打开颅脑后并没有发现出血点。患者病情渐进是存在的，但上诉人直到患者瞳孔放大后才开始抢救，从2016年8月27日中午至次日早上期间，没有进行任何监护和抢救，患者在夜里出现尿崩症状时仍未检血纳(高血纳是可以导致发生死亡后果的)、对尿液出入量进行记录。被上诉人认为，上诉人的诊断思路是错误的，抢救也不及时有效，对于患者的死亡后果存在过错，而且上诉人在一审时并未提出重新鉴定的申请，故请求驳回上诉、维持原判。
　　华山医院述称，对于上海市医学会关于华山医院的鉴定意见没有异议，对于原审关于华山医院的判决结果不持异议。上诉人的上诉请求也与华山医院无涉。
　　陈某某、姚新国、陈梓萱向一审法院起诉请求：请求判令浙江省人民医院、华山医院按70%的比例共同赔偿医疗费人民币(以下币种币均为人民币)265,638.90元、营养费4,050元、住院伙食补助费4,050元、误工费23,916.62元、护理费18,992.61元、交通费5,000元、丧葬费42,791元、死亡赔偿金1,251,920元(后变更为1,025,220元)、被抚养人生活费846,080元(后变更为223,468元)、精神损害抚慰金50,000元、律师费15,000元，并全额赔偿鉴定费17,000元(包括尸检费10,000元及医疗损害鉴定费7,000元)。
　　一审法院认定事实：
　　陈某某、姚新国、陈梓萱起诉主张，其分别为患者陈冬的父亲、母亲及女儿。2016年3月至7月，患者陈冬因乏力纳差伴消瘦先后入驻浙江数家医疗机构治疗，于同年8月4日入住华山医院，入院诊断为：鞍区肿瘤，予以低钠饮食、补充激素及纠正电解质紊乱等治疗，并在全麻下行鞍区肿瘤切除术+颅骨整形术，在术中病理诊断提示患者为鞍区生殖细胞瘤，故医方未实行肿瘤切除术。患者于8月25日出院，出院指导为：1、建议出院后转当地医院放疗治疗；2、建议出院后继续补充激素治疗，现激素用量氢化可的松100mgq8h……。出院当日，患者入住浙江省人民医院进行放射治疗，入院诊断为鞍区恶性肿瘤放射治疗(生殖细胞瘤)。入院后予氢化可的松100mgq12h静滴治疗，8月26日停用氢化可的松，改为甲强龙40mgqd微泵注射治疗。至9月4日患者死亡。死亡诊断为：1、多脏器功能衰竭；2、鞍上生殖激素瘤术后；3、高钠血症；4、肺炎。上述诊疗患方共计支付医疗费265,638.90元，其中在华山医院处住院21日，支出医疗费116,519.70元；在浙江省人民医院住院10日，支出医疗费84,858.24元。为明确死亡原因，陈某某、姚新国、陈梓萱与浙江省人民医院共同委托进行尸检，并支付尸检费10,000元。陈某某、姚新国、陈梓萱认为，浙江省人民医院、华山医院在诊疗中均存在过错，导致患者死亡，遂于2017年2月15日向法院提起诉讼，后申请撤回起诉。
　　经陈某某、姚新国、陈梓萱申请，上海市医学会就浙江省人民医院、华山医院的医疗行为分别进行了鉴定。针对华山医院的诊疗，分析认为：1、手术：根据患者四肢乏力2年余，加重伴尿崩1年余、8月8日视野检测示视野缺损、垂体MR增强示鞍上占位(大小约27.6mmX32.8mm)，8月9日医方行鞍区肿瘤切除术有指征，书中冰冻示鞍区生殖细胞瘤。鞍区生殖细胞瘤的治疗首选放疗，医方仅行肿瘤活检符合该疾病的治疗常规。2、出院指征：患者……符合手术出院条件，医方建议出院后转当地医院放射治疗、继续补充激素治疗、复查随访等，符合医疗常规。3、鞍区生殖细胞瘤属于治疗难度大的疾病，疾病本身复杂，下丘脑功能严重紊乱，预后不佳，恶性肿瘤的疾病特点及外院的诊疗过失是导致患者死亡的原因。据此评定：本例不属于对患者人身的医疗损害。
　　针对浙江省人民医院的诊疗，上海市医学会分析认为：1、激素治疗：根据患者病情医方调整氢化可的松计量，8月26日查血钠149mmol/L，此后因药物配置更换为甲强龙，不违反医疗原则，并非导致患者血钠升高的原因。2、医方存在以下过错：患者有尿崩史1年余，8月25日转院之前数日尿量约3200-4200ml/日，但医方对患者鞍区生殖细胞瘤导致下丘脑功能紊乱的影响认识不足，入院后未予严密观察，未记录出入水量；8月27日早晨患者出现昏迷、高热、休克，查血钠221mmol/L、肌酐405umol/L，提示存在下丘脑功能重度紊乱，合并脱水、容量不足、急性肾损伤等多脏器功能障碍。医方对患者病情认识不足，观察不力，病史记录不全，延误了诊治，与患者疾病加重，多脏器功能衰竭乃至死亡存在一定的因果关系。3、后续治疗“8月28日中午患者转入ICU后，医方给予升压、扩容、抗感染、降颅压、醒脑、CRRT、营养心肌、鼻肠管置管等处理”，符合医疗常规。4、鞍区生殖细胞瘤属于治疗难度大的疾病，疾病本身复杂，下丘脑功能严重紊乱，预后不佳，恶性肿瘤的疾病特点是导致患者死亡的主要原因。据此认定：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、浙江省人民医院在医疗活动中存在对病情预估不足、监测不力、治疗措施不及时的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。陈某某、姚新国、陈梓萱为上述鉴定支付了鉴定费7,000元。
　　陈某某、姚新国、陈梓萱对上述鉴定意见有异议，特别是针对浙江省人民医院的鉴定意见书，认为：1、浙江省人民医院在对患者的诊疗中，激素用药一次性减量达33%，不符合药理学教科书中关于激素应每3-5天减量20%的规范，且浙江省人民医院在超量减少激素使用时也没有密切监测患者血钠，因此导致患者死亡；2、患者的肿瘤细胞非常稀少，不属于恶性肿瘤，也没有达到会导致死亡的严重程度。
　　针对上述异议，上海市医学会补充书面答复：关于用药：临床上对于激素减量每次20%左右不错，但视具体情况不同会有变化……具体还要根据患者的病情变化而定……。恶性肿瘤疾病特点：由于下丘脑肿瘤解剖部位的危险性及生殖细胞瘤的病理性质，都表明该疾患预后差，其疾病的发展会导致死亡。
　　陈某某、姚新国、陈梓萱对上海市医学会的补充书面答复仍不予认可，坚持认为患者的疾病存活率极高，鉴定意见书中认定患者的疾病为疑难杂症没有依据，且一次性激素减量33%系造成患者死亡的原则性错误，该过错是造成患者死亡的主要原因，医方应承担70%的赔偿责任，故再次提起诉请如前所述。
　　浙江省人民医院承认陈某某、姚新国、陈梓萱在本案中所主张的事实，但就本案诉讼请求，鉴于其医疗行为是否具有过错，已由上海市医学会进行医疗损害鉴定，评定其对患者死亡承担次要责任，故同意按30%的比例承担赔偿责任。对陈某某、姚新国、陈梓萱主张的各项损失，对医疗费总额无异议，但仅认可患方在该院支出的医疗费计入损失；对死亡赔偿金、被扶养人生活费、尸检费、医疗损害鉴定费无异议；对营养费及住院伙食补助费，仅认可按每日50元标准计算患者在该院住院的10日；对误工费，仅认可按上一年度浙江省在岗职工年平均工资61,099元计算，期限认可31日(包括患者住院10日及患者家属处理丧葬事宜所需的21日)；对护理费，计算标准与误工费一致，期限认可计算10日；对交通费，酌情认可3,000元；对丧葬费，同意按上一年度浙江省在岗职工年平均工资61,099元计算6个月为30,549.50元；对精神损害抚慰金，应根据医方的过错程度确定，认可15,000元；对律师代理费不予认可。
　　陈某某、姚新国、陈梓萱对上一年度浙江省在岗职工年平均工资为61,099元的事实无异议，但不同意以此为标准计算误工费、护理费及丧葬费。
　　华山医院承认陈某某、姚新国、陈梓萱在本案中所主张的事实，就本案诉讼请求，鉴于该院的医疗行为是否具有过错，已由上海市医学会进行医疗损害鉴定，评定该院不存在医疗过错行为，故对本案诉请不予承认。
　　一审法院认为，浙江省人民医院、华山医院承认陈某某、姚新国、陈梓萱主张的诊疗事实，故对该事实法院予以确认。关于本案医疗损害赔偿责任，应以医疗行为存在过错，该过错与患者人身损害具有因果关系为构成条件。对于上述两个要件的评定，因临床医疗行为具有的专业性、实践性、复杂性特点，必须依赖于具有广泛医学科学知识及丰富临床实践经验的医学专业人士。上海市医学会汇集本市各医疗学科的临床医学专家，是目前本市评判临床医疗行为是否合规的专业机构，该会根据依合法程序形成的专家组的讨论意见而形成的鉴定意见书，是判断医疗行为是否具有过错、行为是否与损害结果具有因果关系的依据。本案中，针对华山医院的诊疗行为，上海市医学会及相关专家已作出鉴定意见书，赔偿权利人虽对该鉴定意见书有异议，但未提出理由及依据，法院对该异议不予采纳，对该份鉴定意见书予以采信。针对浙江省人民医院的诊疗行为，上海市医学会及相关专家亦作出鉴定意见书，并就赔偿权利人关于医方责任程度而提出的异议作出书面解答，赔偿权利人虽根据医学教科书对医方的激素减量剂量及患者疾病严重程度提出了异议，但鉴于临床医疗中鉴别诊断具有相当的复杂性及患者个人的差异对诊断也有极大的影响，而医学教科书籍是对一类疾病常规性诊断确立标准，临床医疗行为是否符合诊疗规范，不是仅仅依赖医科书籍即足以评判，现陈某某、姚新国、陈梓萱并无充分的证据证明鉴定分析意见存在明显的违反临床医学科学之处，鉴定分析内容符合科学性要求，故法院对鉴定意见书及书面答复意见均予以采信。现鉴定意见书认定华山医院的诊疗行为不属于对患者人身的医疗损害，故陈某某、姚新国、陈梓萱主张华山医院对患者死亡的结果承担医疗损害赔偿责任的诉讼请求，法院不予支持。鉴定意见书认定浙江省人民医院的诊疗行为属于对患者人身的医疗损害，关于该院过错医疗行为在损害后果中的原因力大小，因患者在入住浙江省人民医院前病情已得到确诊，浙江省人民医院的主要过错是对患者病情预估不足、监测不力、治疗不及时等，考虑浙江省人民医院作为目前国内评定等级最高的三级甲等医院，应当拥有较高的医疗水平，其中行医的医师，亦应具备更好的专业素养，现由于医护人员未尽注意义务发生上述过错行为显然与其医疗水平不相符合，综上所述，法院酌定浙江省人民医院承担40%的赔偿责任。就赔偿权利人的损失范围，浙江省人民医院作为赔偿义务人对赔偿权利人主张的死亡赔偿金1,025,220元、被扶养人生活费223,468元、尸检费10,000元无异议，未侵害他人利益，法院予以确认。对其他有争议的损失，法院分述如下：医疗费，患者先在外院进行诊疗，后入住浙江省人民医院至死亡，故浙江省人民医院的过错医疗行为与患者入院前的医疗费用支出没有关联性，赔偿权利人将全额医疗费列入损失没有依据，法院不予支持。现浙江省人民医院同意将患者于该院支出的医疗费84,858.24元列入损失并无不当，法院予以确认。营养费、住院伙食补助费，赔偿权利人主张计算全部住院期间的损失没有依据，法院不予确认。现浙江省人民医院同意以每日50元为标准，计算患者在该院住院的10日，并无不当，法院予以准许，营养费、住院伙食补助费分别确认为500元、500元。误工费、护理费，赔偿权利人对上述损失没有提供证据，现浙江省人民医院同意以61,099元/年为标准分别计算31日、10日，系其对自身权益的处分，未侵害他人权益，法院予以准许，误工费、护理费分别确认为5,189.23元、1,673元。交通费，赔偿权利人对该损失没有提供证据，现浙江省人民医院认可3,000元尚属合理，法院予以确认。丧葬费，根据相关司法解释的规定，应按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准计算，故赔偿赔偿人主张该损失为42,791元并无不当，法院予以确认。精神损害抚慰金，考虑赔偿权利人的损害及浙江省人民医院的过错程度，法院酌情确定为20,000元。律师代理费，考虑本案难易程度及代理律师的工作量，法院酌情确定由浙江省人民医院分担10,000元。综上，除律师代理费、精神损害抚慰金外，赔偿赔偿人全部损失共计1,397,199.47元，由浙江省人民医院承担40%为558,879.79元，加上律师代理费，浙江省人民医院共计应赔偿588,879.79元。判决：一、浙江省人民医院应于判决生效之日起十日内赔偿陈某某、姚新国、陈梓萱各项损失共计588,879.79元；二、陈某某、姚新国、陈梓萱要求华山医院承担医疗损害责任的诉讼请求不予支持。
　　二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明，原审法院依据本案证据所认定的法律事实无误，本院予以确认。
　　本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明；在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。又，医疗活动具有高度专业性、相当复杂性及一定风险性，故认定一起诊疗活动是否构成民法上的医疗损害责任，尚有赖于法定的医疗专业技术鉴定机构作出专项分析及鉴定。鉴于讼争纠纷已经上海市医学会鉴定且结论明确为本例属于浙江省人民医院对患者人身的医疗损害，原审经综合审查分析判断讼争各方的举证结果和庭审自认陈述，结合考虑医方的过错医疗行为在损害后果中的原因力大小、医院等级水平等综合因素，原审据此判定浙江省人民医院向本案赔偿权利人承担40%的民事赔偿责任，经核，一审判决说理部分详尽有据，一审判决结果亦符合侵权赔偿的过错原则及填平损害原则、合理必要原则，并无不当，本院均予认可。浙江省人民医院以其对上海市医学会的鉴定意见持有异议为由不服原审判决，并为此提起本案上诉。对此，关于涉案的上海市医学会鉴定意见及书面补充答复，经核，鉴定过程包括鉴定书的文本制作均符合相关规定，所作的鉴定分析和所得的鉴定结论客观、合理、有据，浙江省人民医院并无合理充分的临床医学依据及合法有效的民事法律依据可予全面否定该鉴定意见，兼之，浙江省人民医院在原审中并未提出过重新鉴定的申请，故原审判决依法采信上海市医学会的鉴定意见(含补充书面答复)作为讼争纠纷的定责基础依据，合法有据、并无不当。在此基础上，因浙江省人民医院在二审中未能提供新的事实及新的证据可予直接有效地佐证其上诉主张，本院对此主张不予采信。至于浙江省人民医院上诉提出原审判决的赔付责任比例过重、应以30%为限，缺乏充分的理由或依据，故本院对此主张亦无法采信。
　　综上所述，浙江省人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：
　　驳回上诉，维持原判。
　　二审案件受理费人民币3,094.40元，由浙江省人民医院负担。
　　本判决为终审判决。
　　法官助理　　冯则煜

审判员：武之歌

书记员：朱红卫