泰康人寿保险有限责任公司湖北仙桃中心支公司、刘某某健康保险合同纠纷二审民事判决书

上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司湖北仙桃中心支公司，住所地：仙桃市复州大道230号22层。
主要负责人：张荣洋，该公司总经理。
委托诉讼代理人：余阳卉，女，该公司员工。
委托诉讼代理人：陈铭，北京市京师（武汉）律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：刘某某，女，xxxx年xx月xx日出生，汉族，湖北省天门市人，农民，住天门市。
委托诉讼代理人：刘火原，湖北神鼎律师事务所律师。
委托诉讼代理人：刘祎，湖北神鼎律师事务所实习律师。

上诉人泰康人寿保险有限责任公司湖北仙桃中心支公司（以下简称泰康人寿）因与被上诉人刘某某健康保险合同纠纷一案，不服湖北省仙桃市人民法院（2018）鄂9004民初1731号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年8月13日立案后，依法组成合议庭不开庭进行了审理。本案现已审理终结。

本案争议的焦点是刘某某所患疾病是否符合泰康附加健康人生终身重大疾病保险条款9.8或9.10所定义的重大疾病。该院评判如下：刘某某所患疾病是否符合《重大疾病保险条款》9.8或9.10所定义的重大疾病，应以刘某某的住院病历、诊断证明及相关辅助检查报告单为主，结合刘某某患病的症状、治疗及支付医疗费等情况综合考量，《重大疾病保险条款》“9.8急性或者亚急性重症××，指因××病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：（1）重度黄疸或黄疸迅速加重；（2）肝性脑病；（3）B超或者其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；（4）肝功能指标进行性恶化”。“9.10慢性肝功能衰竭失代偿期，指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：（1）持续性黄疸；（2）腹水；（3）肝性脑病；（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张”。本案中，刘某某先后在天门市第一人民医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院住院治疗，天门市第一人民医院出院诊断为“1.亚急性重型乙××毒性××；2.亚急性肝衰竭；3.肝性脑病。”华中科技大学同济医学院附属协和医院第一次出院诊断为“1.慢加急肝衰竭；2.肝硬化失代偿期乙型；3.腹腔感染；4.脾功能亢进；5.胸腔积水；6.慢性胃炎。”第二次出院诊断为“1.慢加急肝衰竭；2.乙型××肝硬化失代偿；3.腹腔感染；4.脾功能亢进；5.慢性胃炎。”从天门市第一人民医院至华中科技大学附属协和医院血清检验报告单上均显示刘某某属重度黄疸且黄疸指数进行性增高，肝功能指标持续性不良。B超显示“腹腔积液，双侧胸腔积液”，CT检查“肝实质密度颗粒感明显，肝叶比例失常，肝裂增宽，脾大”。临床医学上：“腹腔积液”即腹水；“脾大”即脾肿大，脾肿大则导致功能亢进；“肝叶比例失常，肝裂增宽”即肝脏体积改变的体征，“肝衰竭”、“肝硬化”均可导致肝脏体积萎缩。且刘某某已支付巨额医疗费，现病情不稳仍在治疗中。上述诊断证明及相关辅助检查，均能满足该保险条款9.10的全部条件，亦可达到该保险条款9.8所需的全部条件。而按该保险责任的约定，刘某某所患疾病只需达到其中一种（9.8或9.10）即可获赔重大疾病保险金。综上所述，泰康人寿的抗辩理由不成立，不予采纳；刘某某诉请的保险金合法有据，予以支持。刘某某要求泰康人寿支付利息损失符合保险法第二十三条的规定及该保险条款3.4第二款的约定，该院亦予以支持。但其主张自申请理赔之日起计算利息损失不符合理赔程序的约定，应自泰康人寿作出拒赔决定之日起计算。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条、第二十三条规定，判决：泰康人寿赔付刘某某保险金41214元，并自2018年1月4日起按中国人民银行规定的同期贷款利率支付利息至该院指定的履行之日止。上列应付款项，于该判决生效之日起十日内履行。逾期履行，按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费415元，减半收取207.50元，由泰康人寿负担。

审判长 王勇
审判员 丁盼
审判员 刘汝梁

书记员： 唐文