沈某某、王某某等与上海市同仁医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书

　　原告：沈某某，女，xxxx年xx月xx日出生，汉族，住上海市长宁区。
　　原告：王某某，女，xxxx年xx月xx日出生，汉族，住上海市长宁区。
　　原告：王爱萍，女，xxxx年xx月xx日出生，汉族，住上海市长宁区。
　　原告：王兴，男，xxxx年xx月xx日出生，汉族，住上海市长宁区。
　　原告：王琦，男，xxxx年xx月xx日出生，汉族，住上海市长宁区。
　　上述五原告共同委托诉讼代理人：吕庆喜，上海慕恩律师事务所律师。
　　上述五原告共同委托诉讼代理人：邱海霞，上海慕恩律师事务所律师。
　　被告：上海市同仁医院，住所地上海市长宁区。
　　法定代表人：马骏，院长。
　　委托诉讼代理人：陆地，男。
　　原告沈某某、王某某、王爱萍、王兴、王琦与被告上海市同仁医院(以下简称：同仁医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年10月8日立案后，依法适用简易程序。本院于2019年10月28日公开开庭进行了审理。原告王某某、王爱萍、王兴、王琦及五原告的共同委托诉讼代理人吕庆喜，被告同仁医院的委托诉讼代理人陆地均到庭参加诉讼。审理中，经双方当事人同意，并经本院院长批准，本案延长适用简易程序三个月。本案现已审理终结。
　　原告沈某某、王某某、王爱萍、王兴、王琦向本院提出诉讼请求：一、要求被告全额赔偿医疗费39,398元、精神损害抚慰金50,000元、丧葬费52,590元、死亡赔偿金340,170元、鉴定费7,000元、律师费20,000元。上述诉请要求被告承担100%的赔偿责任。二、要求被告按50%的比例赔偿交通费2,000元、住院伙食补助费1,000元、护理费3,000元、营养费800元、复印费1,190元、亲属住宿费2,250元、亲属误工费2,930元、亲属交通费20,000元。事实与理由：五原告系王能冲第一顺位继承人。2017年8月3日，王能冲在被告处住院治疗。住院期间，王能冲心脏疾病更加严重并有多重院内细菌感染，被告怠于对症治疗且用药错误，导致王能冲于同年8月22日死亡。原告认为被告违背用药指征，大剂量错误使用地佐辛；违背诊疗规范，超大剂量使用咪达唑仑和肾上腺素，静脉使用镇静剂未遵主任医嘱予气管插管，导致王能冲长期缺氧，病情加重无法逆转。被告院内感染防控不力，造成王能冲多种致病菌感染，且延误治疗，影响预后。在王能冲病情变化后，被告并未分析研判医方诊治消极，拖延时间，错过抢救有效时机。被告上述诊疗错误，造成王能冲慢性阻塞性肺疾病急性加重并导致死亡，故诉至法院，要求判如所请。
　　被告同仁医院辩称，其医院对王能冲入院诊断明确，治疗过程无不合理。王能冲有反复胸背痛情况，使用曲马多等药物后疼痛仍不能缓解，经家属同意签字后，给予住院期间使用地佐辛治疗，且不存在超剂量或错误使用的情况。王能冲入院前已有肺部疾病基础，虽然经过积极抗感染和呼吸机支持等治疗，疗效并不理想，最终因呼吸衰竭死亡。考虑到王能冲呼吸衰竭和其本身疾病相关，与用药无关，故王能冲的死亡与其医院的诊疗不存在因果关系。本案已经经过医学会鉴定，其医院同意对原告的合理损失承担50%的赔偿责任，但对原告的各项诉请有异议，故不同意原告诉请。
　　经审理，本院查明事实如下：
　　王能冲xxxx年xx月xx日出生。原告沈某某系其妻子，王能冲与沈某某共生育王某某、王爱萍、王兴、王琦四位子女。除本案五原告外，王能冲无其他第一顺位继承人。
　　2017年8月3日王能冲因“反复胸闷心悸4年，加重伴胸、背痛1天”入住同仁医院。据住院病案记载：入院查体温37度、呼吸18次/分、血压135/75mmHg，神清，气稍促，两肺呼吸音粗，两肺底可闻及少许干湿性罗音，心率86次/分、心律不齐，腹软，无压痛。同日查BNP(B型尿钠肽)1641.84pg/ml(参考值0-100pg/ml)，心梗指标TNI0.054ng/ml(参考值0-0.04ng/ml);胸部CT提示慢支伴感染，肺气肿，前下纵隔囊性结节，心影增大，肝脏及双肾囊肿；主动脉CT血管造影提示主动脉硬化，膀胱憩室；上腹部CT提示肝脏壁略增厚，双肾囊肿。入院后诊断①冠状动脉粥样硬化性心脏病，PCI术后，心功能不全，心功能3-4级;②慢性阻塞性肺病伴急性加重;③肾功能不全。入院后予氧疗，抗炎、化痰，利尿、抗凝、控制心室率，营养心肌。8月6日王能冲无发热，胸闷，气短较前明显好转，仍有右侧胸背痛，予以曲马多对症处理；夜间睡眠困难，予以奥氮平处理；王能冲恶心呕吐，予以胃复安肌注处理；当日血钾提示2.60mo1/L(显著下降)，予以氯化钾补充；下午王能冲排尿困难，予以导尿。8月7日复查血钾3.30mo1/L。王能冲仍有右侧胸部疼痛，家属代诉既往有长期阵发性胸痛病史，间断按需止痛治疗，具体不详，未明确病因，予以地佐辛静脉推射治疗。8月9日下午王能冲烦躁，神志淡漠，气稍促，两肺呼吸粗，可闻及少许干湿性啰音；急查头颅CT提示双侧基底节、丘脑区腔隙灶伴脑萎缩。邀请神经内科会诊，考虑谵妄待查，停用可疑药物(地佐辛)，氯硝西泮口服。
　　2017年8月10日上午8：25王能冲昏迷，呼吸浅快，腹式呼吸，血氧饱和度88%，考虑存在呼吸衰竭、呼吸性酸中毒，听诊两肺可及散在干性啰音，可及哮鸣音，甲强龙静推解痉平喘，安定诱导下气管插管接呼吸机辅助通气，力月西镇静。王能冲血压下降至78/45mmHg，予去甲肾上腺素泵推升压，快速静滴扩容；8：55王能冲血压156/70mmHg，暂停去甲肾上腺素。9：10王能冲昏迷，力月西镇静中，去甲肾上腺素升压，测中心静脉压11cmH20，继续呼吸机辅助通气，加用利奈唑胺抗感染。考虑慢性阻塞性肺病伴急性加重，呼吸性酸中毒肺性脑病等。8月13日王能冲有发热，最高体温37.8度，将美罗培南改用亚胺培南抗感染，冰毡帽物理降温。8月15日根据多学科会诊意见，调整抗生素，加用乌司他丁、停用激素、低分子肝素，加用卡泊芬净治疗。8月16日王能冲昏迷，气管插管呼吸机辅助通气，阵发性烦躁。痰培养提示鲍曼不动杆菌阳性、产酸克雷伯菌阳性，加用磺胺甲恶唑，根据药学部会诊意见，改用替加环素+头抱哌酮舒巴坦抗感染。此后维持呼吸机辅助通气，力月西镇静，去甲肾上腺素升压应用。8月21日王能冲低热，烦躁明显，气促，间断吸痰中，去甲肾维持血压中，腹泻，昨解大便4次，霉菌培养发现光滑念珠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、阴沟肠杆菌阴沟亚种，继续予以卡泊芬净抗感染，调整抗生素，停用舒普深，改用美罗培南抗感染。当日14：15王能冲出现气促，血压下降至42/30mmHg，SPO284%，心率116次/分，律不齐，中心静脉压8cmH20，两肺散在干湿罗音，予以力月西调节至lOml/H，消除王能冲无效自主呼吸，去甲肾静推lOml升压，加用多巴胺升压，平衡液、聚明肢肽扩容，至14：30王能冲血压98/53mmHg，自主呼吸0，SPO292%。8月22日王能冲心率反复下降，血压持续偏低，病情危重，经多次抢救效果不著，22：10心率再次下降，至22：55心率为0，无自主呼吸，血压测不出，瞳孔散大固定，心电图呈一直线，抢救无效，宣告临床死亡。《居民死亡医学证明书》记载死亡原因为慢性阻塞性肺病急性加重、呼吸衰竭。王能冲于2017年8月29日火化。
　　诉前，就被告在对王能冲的诊治过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度，本院委托上海市普陀区医学会进行鉴定，上海市普陀区医学会于2018年9月20日出具沪普医损鉴[2018]009号《医疗损害鉴定意见书》，鉴定意见为：1.本例属于对王能冲人身的医疗损害。2.同仁医院在医疗活动中存在对特殊药物使用过程中的不良反应认识不足、对特殊人群(本例王能冲高龄，且身具多系统、器官疾病基础)药物使用的特点认识不足的医疗过错，与王能冲病情加重进一步导致死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3.参照《医疗事故分级标准(试行)》，王能冲的人身损害等级为一级甲等。4.本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。
　　原告对普陀区医学会鉴定意见提出异议并申请上海市医学会重新鉴定。本院委托上海市医学会进行再次鉴定，2019年4月8日，上海市医学会出具沪医损鉴[2019]006号《医疗损害鉴定意见书》，其中分析说明为：1.王能冲系反复胸闷心悸、加重伴胸背痛症状就诊，既往有冠状动脉粥样硬化心脏病，PCI术后，有心衰史，查体两肺呼吸音粗，肺底可闻及干湿性啰音，心律不齐，影像检查提示慢性支气管炎伴感染，肺气肿，心影增大，肾功能检查肌酐值升高，故医方对王能冲的临床诊断正确。2.王能冲在胸背痛治疗中应用曲马多镇痛效果不佳，改用地佐辛有适应症。治疗后期出现慢性阻塞性肺病加重，并发呼吸衰竭，多重感染等，医方实施气管插管、呼吸机辅助通气、抗感染等系列救治措施不违反医疗常规。3.王能冲高龄，自身有多种基础性疾病，病情变化急骤，进展迅速，存在诊冶复杂性和疑难性。但医方存在以下问题：1.对王能冲的病情监测不周，在应用地佐辛药物后，没有意识到王能冲出现意识、呼吸功能障碍等药物不良反应，未及时停用，反而继续使用该药，不符合医疗常规。2.王能冲高龄，其心肺、肾等重要脏器功能处于临界状态，医方对王能冲药物耐受性评估和病情预判不充分，没有个性化考虑王能冲的用药问题，且用药后医嘱与临床记录不完全吻合，违反医疗操作规范。3.王能冲的死亡与医方的上述医疗过失行为有相关性，但自身多系统疾病和高龄体弱，也是导致其最终死亡的共同因素。鉴定意见为：1.本例属于对王能冲人身的医疗损害。2.同仁医院在医疗活动中存在检测不周、处置不力的医疗过错，与王能冲死亡的死亡存在因果关系。3.参照《医疗事故分级标准(试行)》，王能冲的人身损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为对等责任。
　　上述事实，除双方当事人陈述自认外，另有户籍证明、王能冲病史资料，市、区两级《医疗损害鉴定意见书》等证据所证实，经质证，本院予以确认。
　　审理中，双方对以下项目、金额确认一致：死亡赔偿金340,170元、鉴定费7,000元、住院伙食补助费1,000元、营养费800元。
　　审理中，因被告无意调解，致本院调解不成。
　　本院认为，公民依法享有生命健康权。公民、法人由于过错造成他人人身损害的，应承担民事责任。本案系一起医疗侵权责任纠纷，判定同仁医院承担医疗损害责任的前提是被告医疗行为具有过错且医疗过错行为与原告人身损害后果之间具有因果关系。由于医疗行为具有相当的专业性，而医学会的鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的，具有比较强的证明力。上海市医学会出具的鉴定意见已明确：被告对王能冲的病情监测不周，在应用地佐辛药物出现不良反应后，未及时停用，也未考虑到王能冲用药的个性化问题，与王能冲的死亡存在一定因果关系；但王能冲自身高龄体弱，且有多种系统疾病，也与其死亡有一定的因果关系。上海市医学会出具的鉴定意见已全面考虑原告疾病状况、同仁医院的诊疗行为，其意见客观、充分，本院依法对上海市医学会的鉴定意见予以采纳。结合本案具体情况，本院酌定被告在本案中对原告的合理损失承担50%的赔偿责任。
　　本案的赔偿范围，应依原告诉请及法律规定、鉴定意见等予以确定。
　　(1)关于双方确认的死亡赔偿金340,170元、鉴定费7,000元、住院伙食补助费1,000元、营养费800元，本院予以准许；
　　(2)关于医疗费，根据票据，确定为38,561.80元(不含统筹支付部分，已扣除伙食费836元)，原告已经另外主张住院伙食补助费，故伙食费应予以扣除。被告对于耗材、摄片费用不认可，无事实及法律依据，本院不予准许。原告认为因被告用药不当导致王能冲死亡，故被告因承担全部医疗费。本院认为，被告的过错已由医学会的鉴定意见予以分析，并据此确定被告承担同等责任，故原告要求被告承担全部医疗费无事实及法律依据，本院不予准许。
　　(3)关于精神损害抚慰金，根据本案案情，酌定25,000元，不再另行按责任比例折算。
　　(4)关于丧葬费，根据相关标准，确定为52,588元。
　　(5)关于律师费，根据本案案情，本院酌定8,000元，不再另行按责任比例折算。
　　(6)关于交通费，根据本案案情，酌定300元。
　　(7)关于护理费，根据相关标准，酌定1,200元(60元/天*20天)。
　　(8)关于复印费，系原告为维护自己合法权益所支出，但其仅对其中部分提供证据予以证明，故本院酌定500元。
　　(9)关于亲属住宿费，根据本案案情及原告意见，酌定为540元(60元/天*3天*3人)。
　　(10)关于家属误工费，原告主张王能冲的妹妹、妹夫及侄女因参加葬礼产生误工费，但未提供任何证据，本院不予采纳。
　　(11)关于家属交通费，王能冲死亡后，其家属来沪并无不当，根据本案案情，酌定5,000元。
　　综上，除精神损害抚慰金、律师费、鉴定费由被告按照本院确定的数额承担外，其余项目被告应按50%的比例承担赔偿责任。
　　据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十二条之规定，判决如下：
　　一、被告上海市同仁医院应赔付原告沈某某、王某某、王爱萍、王兴、王琦260,329.90元，于本判决生效之日起十日内履行完毕；
　　二、驳回原告沈某某、王某某、王爱萍、王兴、王琦其余诉讼请求。
　　如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
　　案件受理费9,047.44元，减半收取计4,523.72元，由原告沈某某、王某某、王爱萍、王兴、王琦负担2,299.46元，被告上海市同仁医院负担2,224.26元。
　　如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
　　
　　

审判员：付  琰

书记员：徐  琴