汤某某与中国人寿保险股份有限公司孝感分公司人身保险合同纠纷二审民事判决书

上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司孝感分公司。住所地：孝感市北京路73号。
负责人童宏，该公司总经理。
委托代理人张晓艳。代理权限为：一般代理。
委托代理人余国庆，湖北自强律师事务所律师。代理权限为：一般代理。
被上诉人（原审原告）汤某某。
委托代理人胡小丽。代理权限为：一般代理。

上诉人中国人寿保险股份有限公司孝感分公司（以下简称人寿保险孝感公司）因与被上诉人汤某某保险合同纠纷一案，不服孝感市孝南区人民法院（2013）鄂孝南民初字第02270号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人人寿保险孝感公司的委托代理人张晓艳、余国庆，被上诉人汤某某及其委托代理人胡小丽到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审查明：2012年12月7日，孝感市科振房地产开发有限责任公司与人寿保险孝感公司签订了《团体人身意外伤害保险合同》（团体险号码为：1030420100217539），为包括汤某某在内的50名建筑工人投保了团体意外伤害保险、附加团体意外伤害医疗保险，保险合同受益人为汤某某。2013年5月24日，汤某某在孝感市科振房地产开发有限责任公司开发的孝南区毛陈镇天景湖花园项目部建筑工地施工时被电锯伤右手，后经鉴定为九级伤残，人寿保险孝感公司已向汤某某支付国寿建筑工程团体意外伤害保险10000元、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险4797.91元，共计14797.91元。
原审另查明，汤某某于2009年8月26日与孝感市科振房地产开发有限责任公司签订了商品房买卖合同，已购住房一套，该住房位于毛陈镇天景湖花园二栋三单元101号室。
原审法院认为：本案系人身保险合同纠纷，投保人孝感市科振房地产开发有限责任公司在人寿保险孝感公司缴纳了相关保险费后双方的人寿保险合同依法成立。根据《中华人民共和国保险法》关于人身保险合同的规定，本案的保险金受益为本案的汤某某，汤某某在保险合同期间内发生的事故人寿保险孝感公司应当承担保险责任。人寿保险孝感公司理应依法对汤某某进行赔付。
原、被告签订的保险合同中约定：“被保险人遭受意外伤害，该公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定进行赔付，该《比例表》属免责条款，保险法规定免责条款应作出提示或明确的说明义务，未作明确说明的，该条款不生效，不仅要在保单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示义务，而且应当就具体内容和术语的书面或口头形式向投保人作出清晰明白的、确定不疑的解释。保险人应对自己履行说明义务负举证责任，否则承担对其不利的裁判后果。人寿保险孝感公司违反了该规定，且不适当地排除了被保险人依法应享有的权利，免除了保险人依法应承担的义务，该条款明显违反公平原则，应认定该约定无效。故对汤某某要求人寿保险孝感公司支付各项保险赔偿金的诉请依法予以支持。人寿保险孝感公司理应赔偿各项保险费分别为：残疾赔偿金83360元（20840元×20%×20年）、误工费1932元（33670元÷365天×21天）、陪护费1941元（23624元÷365天×21天）、后期治疗费2000元、营养费500元、住院伙食补助费450元（9天×50元／天）、交通费90元（9天×10元／天）、鉴定费1000元、精神损害抚慰金8000元，合计99273元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十二条第一款、第十四条、第十七条、第十九条、第二十三条、第四十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：中国人寿保险股份有限公司孝感分公司支付汤某某保险金99273元，并于本判决生效之日起十日内给付。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费2255元，由中国人寿保险股份有限公司孝感分公司负担。
二审经审理查明，原审认定的基本事实属实。
同时查明，2012年12月7日，孝感市科振房地产开发有限责任公司与人寿保险孝感公司签订的《团体人身意外伤害保险合同》约定的每人保险金额为200000元，总保险费4400元，保险期限自2012年12月17日至2013年12月7日。
2013年6月13日，汤某某委托孝感明镜法医司法鉴定所对其伤残程度进行鉴定，其鉴定意见为汤某某人体损伤后遗症构成九级伤残。
2013年12月2日，孝南区毛陈镇毛陈社区居民委员会出具证明，证明汤某某属毛陈社区居民，现住毛陈镇春云西路天景湖花园小区。孝感市公安局孝南区分局毛陈派出所在该证明上注明：情况属实。
还查明，2012年5月10日，中国人寿保险股份有限公司下发国寿人险（2012）240号“关于调整理赔残疾标准的通知”文件，内容为：1998年7月，中国人民银行下发的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《A标》）与社会通行的《职工工伤与职业病致残等级》（以下简称《工标》）和《道路交通事故受伤人员伤残评定》（以下简称《道标》）相比，存在等级少，保障低等不利因素，已成为产生理赔纠纷的重要原因。为确保理赔作业规则与市场需求相适应，有效提升理赔服务水平，经总公司研究决定，对适用《A标》产品的残疾给付标准予以调整。现就相关事项通知如下：一、给付规则（一）被保险人因工伤（不包括职业病）或交通事故发生意外伤害，在申请理赔时提交相关部门或有鉴定资质的机构依据《工标》或《道标》做出的鉴定报告，无论伤残项目是否属《A标》所列，公司均按以下规则处理：即鉴定属于《工标》或《道标》中的1-7级伤残，按照《A标》对应的比例给付；鉴定属于《工标》或《道标》中的8-10级伤残，给付比例为5%。（二）被保险人若因工伤或交通事故以外原因导致的意外伤害事故，则依据《A标》执行。以上文件系人寿保险孝感公司在一审开庭时提交，人寿保险孝感公司已按此文件规定，向汤某某支付国寿建筑工程团体意外伤害保险金10000元（九级伤残，按200000元的5%比例计算）。
另查明，人寿保险孝感公司已向汤某某支付国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险金4797.91元，汤某某对该医疗保险赔付金额无异议。

本院认为：投保人孝感市科振房地产开发有限责任公司与人寿保险孝感公司签订的国寿建筑工程团体意外伤害保险合同，系双方当事人真实意思的表示，且不违反国家相关法律、法规的禁止性规定，系有效合同，双方当事人应当按照合同约定全面履行自己的义务，汤某某作为该团体保险被保险人之一，在保险合同期间内发生的意外伤害事故，人寿保险孝感公司应当在保险合同范围内承担保险责任。
人寿保险孝感公司上诉称，原审法院认定人寿保险孝感公司没有对保险条款、免责条款作出提示和明确说明错误，人寿保险孝感公司在投保人孝感市科振房地产开发有限责任公司签订保险合同时已作出了明确提示和说明，有保险单中孝感市科振房地产开发有限责任公司的盖章和负责人的签名为证，人寿保险孝感公司对保险条款、免责条款作出了提示或明确说明。本院认为，首先，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。根据上述规定，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容做出明确解释，如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本案中，人寿保险孝感公司为证明已经尽到告知义务而提供的证据是涉案保险投保单中投保人孝感市科振房地产开发有限责任公司的声明和其公司盖章和负责人的签名，但该段声明的内容并没有对保险条款和争议条款的具体内容作出明确的解释，不能证明人寿保险孝感公司已经向投保人陈述了保险条款，特别是免除保险人责任条款的涵义，即“被保险人遭受意外伤害，该公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定进行赔付”。因此，该条款不能发生相应的法律效力。其次，保险投保单中的投保人声明内容及人寿保险孝感公司的保险条款，均属于格式条款，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条的规定：采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定的条款。而涉案上述保险条款均系人寿保险孝感公司为了重复使用而预先拟定，属于格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第一百一十四条第一款、第十九条的规定：保险人应当公平、合理地拟定保险条款，不得损害投保人、被保险人和受益人的合法权益；对于保险人提供的格式条款中，免除保险人依法应承担的义务或加重投保人、被保险人责任及排除投保人、被保险人应享有的权利的，该条款无效。而该案中，人寿保险孝感公司的保险条款，免除了保险人依法应承担的义务，排除了投保人、被保险人享有的权利，该条款应为无效。故人寿保险孝感公司以已按该保险条款及其内部文件规定进行赔付为由再不承担保险责任的上诉理由，本院不予支持。再次，中国人寿保险股份有限公司所下发的内部文件通知，也提到1998年7月下发的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》与社会通行的《职工工伤与职业病致残等级》和《道路交通事故受伤人员伤残评定》相比，存在等级少，保障低等不利因素，已成为产生理赔纠纷的重要原因，对适用的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》产品的残疾给付标准予以了调整。故人寿保险孝感公司应按公平原则，比照《最高人民法院关于审理人身伤害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款的规定：残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。即按《道路交通事故受伤人员伤残评定》九级伤残标准20%计算，汤某某的赔偿金为：83360元（20840元×20%×20年），人寿保险孝感公司已赔付汤某某国寿建筑工程团体意外伤害保险金10000元，应从中予以扣减，故人寿保险孝感公司还应赔付汤某某国寿建筑工程团体意外伤害保险金73360元。其他误工费、陪护费、后期治疗费、营养费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金，因不属意外伤害保险合同约定的保险理赔的范围，原审法院予以计算不当。
综上，一审判决认定基本事实清楚，但实体处理欠妥，本院依法予以纠正。经合议庭评议，依照《中华人民共和国合同法》第三十二条、第三十九条、第四十四条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十二条第一款、第十三条、第十四条、第十七条、第十九条、第三十条、第四十条，第一百一十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：

一、撤销孝感市孝南区人民法院（2013）鄂孝南民初字第02270号民事判决；
二、上诉人中国人寿保险股份有限公司孝感分公司于本判决生效之日起十日内支付被上诉人汤某某意外伤害保险赔偿金73360元；
如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
三、驳回被上诉人汤某某的其他诉讼请求。
一审案件受理费按一审判决执行，二审案件受理费2255元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司孝感分公司负担。
本判决为终审判决。

审　判　长　　潘玉安 审　判　员　　孙　伟 代理审判员　　冯　莉

书记员：陈平川