江某某与中国人民财产保险股份有限公司巴彦淖尔市分公司保险合同纠纷一审民事判决书

.MsoNormal{margin-top:0cm;margin-bottom:0px}巴彦淖尔市临河区人民法院p t ; ” > 民 事 判 决 书（2018）内0802民初908号原告：江某某，女，xxxx年xx月xx日出生，汉族，现住巴彦淖尔市。公民身份号码×××。委托诉讼代理人：王占波，内蒙古扬阳律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司巴彦淖尔市分公司，住所地内蒙古自治区巴彦淖尔市临河区建设南路35号。统一社会信用代码：×××。负责人：陈建权，总经理。委托诉讼代理人：付汝立，公司职员。原告江某某与被告中国人民财产保险股份有限公司巴彦淖尔市分公司（以下简称人保财险巴市分公司）保险合同纠纷一案，本院于2018年2月5日受理后，依法适用普通程序，并公开开庭进行了审理。原告江某某及其委托诉讼代理人王占波、被告人保财险巴市分公司的委托诉讼代理人付汝立到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告江某某向本院提出诉讼请求：判令被告人保财险巴市分公司赔偿原告江某某医疗费71349.61元、误工费34651.1元（187天×185.3元）、护理费2120元（20天×106元）、住院伙食补助费2000元（100元/天×20天）、营养费2000元（100元/天×20天）、残疾赔偿金197850元（32975元/年×20年×30%）、精神抚慰金9000元、伤残鉴定费1000元、医疗器具费1600元；二次手术产生的费用：手术费12074.18元、误工费12044.5元（（56天+9天）×185.3元）、营养费900元（100元/天×9天）、护理费954元（106元/天×9天）、伙食补助费900元（100元/天×9天），以上共计348443.39元。核减被告人保财险巴市分公司已经支付的50000元司乘险赔款，被告人保财险巴市分公司还应支付298443.39元。事实和理由：2017年2月21日，原告江某某乘坐徐蓬勃驾驶的×××号小型普通客车，沿乌中旗川敖公路由西向东行驶至该路与S212公路T型交叉路口处，右转弯过程中，由于操作不当，车辆失控向右驶出道路翻车，造成乘车人员江某某受伤，车辆损坏。经巴彦淖尔市公安交通管理支队乌拉特中旗大队出具的道路交通事故认定书认定，徐蓬勃承担事故全部责任，江某某无责任。事故发生后，原告江某某在巴彦淖尔市医院住院治疗，经过诊断，原告江某某腰1椎体爆裂性骨折、胸腰背部软组织损伤。住院治疗20天。因原告江某某是中国建筑股份有限公司国道242甘临一级公路工程总承包管理部的职员，该管理部在被告人保财险巴市分公司处为原告江某某等职员投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，其中意外身故、残疾给付，每人保险金额400000元，意外医疗费用补偿每人保险金额40000元。保险期间自2016年1月8日零时起至2017年12月30日二十四时止。因被告人保财险巴市分公司拒绝理赔，故原告江某某诉至法院，要求被告人保财险巴市分公司承担赔偿责任。被告人保财险巴市分公司辩称，事故发生的事实无异议，保险合同无异议，对于原告江某某的诉讼请求被告人保财险巴市分公司不认可，被告人保财险巴市分公司在事故发生以后已经与原告江某某达成了50000元的赔偿调解协议，而且被告人保财险巴市分公司已经实际履行了该协议，因此不再承担赔偿责任。原告江某某为支持其诉讼主张，向本院提交了住院病历、医疗费票据、道路交通事故责任认定书、司法鉴定意见书、保险合同等证据佐证。本院予以确认。本院经审理认定事实如下：2016年1月8日，案外人中国建筑股份有限公司国道242甘临一级公路工程总承包管理部在被告人保财险巴市分公司处为原告江某某等职员投保了《建筑施工人员团体意外伤害保险》，按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》约定，保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额400000元，每次意外伤害限额300000元；按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》约定，保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额40000元，每次事故免赔额100元，给付比例，100%。保险期间自2016年1月8日零时起至2017年12月30日二十四时止。上述保险合同中，《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》的残疾保险责任部分约定：”在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.3）（简称《评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付伤残保险金。”《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》的保险责任部分约定：”（1）对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁发的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。”2017年2月21日，徐蓬勃驾驶×××号小型普通客车（车内乘坐江某某），沿乌中旗川敖公路由西向东行驶至该路与S212公路T型交叉路口处，右转弯过程中，由于操作不当，车辆失控向右驶出道路翻车，造成乘车人员江某某受伤，车辆损坏。经巴彦淖尔市公安交通管理支队乌拉特中旗大队出具的道路交通事故认定书认定，徐蓬勃承担事故全部责任，江某某无责任。事故发生后，原告江某某在巴彦淖尔市医院住院治疗，经过诊断，原告江某某腰1椎体爆裂性骨折、胸腰背部软组织损伤。住院治疗20天。本起事故发生在保险期间内。本案诉讼中，被告人保财险巴市分公司申请对原告江某某的身体伤残等级进行司法鉴定。本院委托至巴彦淖尔市羽禾司法鉴定所，该所于2018年4月4日出具了司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、依据两院三部《人体损伤致残程度分级》之规定，被鉴定人江某某评定为十级伤残；2、按照《人身保险伤残评定标准》【中保协发（2013）88号】之规定，被鉴定人江某某评定为八级伤残。本院认为，案外人中国建筑股份有限公司国道242甘临一级公路工程总承包管理部为其施工人员向被告人保财险巴市分公司投保了《建筑工程施工人员团体意外伤害保险》。原告江某某作为被保险人，因意外事故造成人身伤害后有权依据《建筑工程施工人员团体意外伤害保险》合同约定要求被告人保财险巴市分公司履行赔付义务。原告江某某虽然从被告人保财险巴市分公司处获得50000元的赔偿，但该赔偿与本案保险合同中原告江某某应获得的赔偿性质不同，故对被告人保财险巴市分公司的抗辩意见不予采纳。关于巴彦淖尔市羽禾司法鉴定所做出的两个司法鉴定意见如何采纳的问题。本院认为，《人体损伤致残程度分级》是最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部和司法部自2017年1月1日联合发布，司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用《人体损伤致残程度分级》。故本院采纳该所依据《人体损伤致残程度分级》的评定标准做出的鉴定意见，即被鉴定人江某某评定为十级伤残。据此，本院确认原告江某某的残疾赔偿金应为65950元（32975元/年×20年×10%），原告江某某的意外医疗保险金应为39900元（核减免赔额100元）。关于原告江某某主张的误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、精神抚慰金、医疗器具费、二次手术费等费用均不属于上述保险合同约定的赔偿范围，不予支持；关于原告江某某主张的伤残鉴定费，因其委托巴彦淖尔市金桥司法鉴定所出具的司法鉴定意见未被本院采纳，对该项费用不予支持。综上，对原告江某某的诉讼请求，部分予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十一条、第三十一条的规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司巴彦淖尔市分公司于本判决生效后六十日内在团体建筑施工人员意外伤害保险责任限额内赔偿原告江某某残疾赔偿金65950元、在附加建筑施工人员意外伤害医疗保险责任限额内赔偿原告江某某意外医疗保险金39900元，合计105850元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5844元，由原告江某某负担3799元；由被告中国人民财产保险股份有限公司巴彦淖尔市分公司负担2045元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于巴彦淖尔市中级人民法院。审判长赵月红人民陪审员杨小红人民陪审员庞秀娟二〇一八年七月二十日书记员刘璐附本判决适用的法律条款《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十一条投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。第三十一条投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。