原告:武某海,男,xxxx年xx月xx日出生,汉族,农民,现住灵寿县。
委托诉讼代理人:雷文魁,河北汪洋律师事务所律师。
被告:太平财产保险有限公司河北分公司,住所地石家庄市长安区中山东路39号勒泰中心写字楼。
负责人:丁萍,该公司总经理。
委托诉讼代理人:张忠慧,河北兴凯律师事务所律师。
原告武某海与被告中国太平财产保险有限公司河北分公司人身保险合同纠纷一案,本院立案后,依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告武某海及其委托诉讼代理人雷文魁、被告太平财产保险有限公司河北分公司的委托诉讼代理人张忠慧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告武某海向本院提出诉讼请求:1、依法判令被告赔偿原告医疗保险赔偿金38000元;2、诉讼费由被告承担。事实和理由:2017年9月15日原告购买被告的太平“E家安康”“百万医疗保险计划”保险一份,投保金额一般医疗保险金额1000000元。保险期间为12个月,从2017年9月15日零时起至2018年9月14日二十四时止。2017年10月18日原告因左膝疼痛,到河北医科大学第三医院就疗,诊断为左膝重度骨关节炎,住院治疗13天,花费医疗费6万余元。2017年12月8日向被告公司申请理赔,被告保险公司以原告患病时间未过20日等待期为由拒绝理赔。原告认为,原告于2017年10月18日到医院就诊时被诊断时左膝重度骨关节炎,并住院治疗,花费巨额医疗费,已经超过了约定的等待期30天,因此,被告应当予以赔付。为维护原告的合法权益,特向你院起诉,望查清事实,支持原告的诉讼请求。
被告太平财产保险有限公司河北分公司辩称,1、原告的病情未超过规定的等待期限,我公司不予承担。2、对于原告的医疗费用应该有一万块钱的免赔额,应予以免除。
本院经审理认定事实如下:2017年9月15日原告在被告处投保了太平“E家安康”“百万医疗保险计划”保险一份,投保保险责任为一般医疗保险金额为1000000元;恶性肿瘤医疗保险金额为1000000元。保险期间为12个月,从2017年9月15日零时起至2018年9月14日二十四时止。2017年10月18日原告因左膝疼痛,到河北医科大学第三医院就疗,诊断为左膝重度骨关节炎,住院治疗13天,花费医疗费住院费总费用是61669.84元,医保统筹支付是25041.45元。实际个人自付费用为36628.39元;门诊费是459元;两项共计37087.39元。其中原告提交的2017年11月8日门诊收费票据票号分别为060013875、060013877的两张票据金额共计65元是在出院后发生。2017年12月8日向被告公司申请理赔,被告保险公司以原告患病时间未过30日等待期为由拒绝理赔。庭审中被告提出根据原告病历记载,原告住院时“近一周左膝疼痛明显”,以原告患病时间未过30日等待期为由拒绝理赔,未提供足够证据加以证实。原告投保时被告并未对合同约定的等待期向原告进行提示,也没有向原告进行明确说明,且原告住院治疗是在投保30天后发生。庭审中,原告提交太平财产保险有限公司太平“E家安康”百万医疗保险计划电子保单,该保单特别约定第9条为“免赔额:本保险免赔额为1万元,社保个人账户支付的金额可计入免赔额,但社保统筹或公费医疗报销部分不能计入免赔额,各项合计最高给付上限不超过年付总保额”。对该1万元的免赔额原告认可。
以上事实原告提交的拒赔通知书、太平“E家安康”“百万医疗保险计划”保险单、河北医科大学第三医院病历、住院费票据、开庭笔录等在案佐证。
本院认为,原、被告签订的人身保险合同,有原告提交的太平“E家安康”“百万医疗保险计划”保险单予以证明,该保险合同系双方当事人的真实意思表示,不违反法律、行政法规的强制性规定,应为有效合同。被告提出根据原告病历记载,原告住院时“近一周左膝疼痛明显”,以原告患病时间未过30日等待期为由拒绝理赔,未提供足够证据加以证实,本院不予采信。原告提交的2017年11月8日门诊收费票据票号分别为060013875、060013877的两张票据金额共计65元是在出院后发生,因无法证明与原告的伤情具有关联性,本院不予认定。原告在保险期间内因病住院治疗花费的医疗费,个人自付费用部分除2017年11月8日门诊收费票据票号分别为060013875、060013877的两张票据金额计65元、合同约定免赔10000元不予赔付,其余医疗费27022.39元,被告应予以支付。综上所述,根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条之规定,判决如下:
被告太平财产保险有限公司河北分公司于本判决生效后十日内支付原告武某海保险金27022.39元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟廷履行期间的债务利息。
案件受理费750元,减半收取计375元,原告武某海负担138元,被告太平财产保险有限公司河北分公司负担237元。
如不服本判决,可以在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人或者代表人的人数提出副本,上诉于河北省石家庄市中级人民法院。
审判员 武建丽
书记员: 翟娜
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