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杨某与中国人寿保险股份有限公司隆某支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

2021-06-09 尘埃 评论0

原告:杨某,男,xxxx年xx月xx日出生,汉族,农民,住隆某县。
被告:中国人寿保险股份有限公司隆某支公司,住所地:隆某县西环路南端西侧。
负责人:李波,系该公司总经理。
委托诉讼代理人:李丽娟,系该公司员工。
委托诉讼代理人:李丽芳,河北正邦律师事务所律师。

原告杨某与被告中国人寿保险股份有限公司隆某支公司(以下简称人寿保险公司)人身保险合同纠纷一案,本院于2018年6月5日立案后,依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告杨某、被告人寿保险公司的委托诉讼代理人李丽娟、李丽芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
杨某向本院提出诉讼请求:1.请求判令被告给付原告保险金2,540.15元;2.诉讼费用由被告承担。事实和理由:原告于2017年11月28日通过隆某县魏家庄镇魏家庄村村民委员会向被告投保险种为国寿农村小额团体意外伤害保险(2013版)和国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险的两种保险,保险期间自2017年11月28日起至2018年11月27日止。原告按照约定向被告缴纳保险费。2018年3月1日,原告在魏家庄村被流浪狗咬伤,于当日到邢台县中心医院治疗,花费医疗费2,540.15元。原告向被告及时报案,并按被告要求提供了相应的理赔资料,但被告以狂犬病人免疫球蛋白不属于理赔范围为由仅赔付80.75元。原告认为被保险人遭受意外伤害事故所支出的医疗费用被告应当予以赔付。
人寿保险公司辩称,我司对原告被狗咬伤产生的医疗费除预防性药物不予理赔,其他治疗产生的费用,比如手术、诊疗等费用均按照规定予以理赔。
本院经审理认定事实如下:2017年11月28日原告通过隆某县魏家庄镇魏家庄村村民委员会在被告人寿保险公司投保了国寿农村小额团体意外伤害保险(2013版)和国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险,保险金额分别为17,000元、3,000元,保险期间自2017年11月28日起至2018年11月27日。其中国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险条款第四条约定:在本附加合同保险期间内,被保险人遭受意外伤害,并因该意外伤害在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗,对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的,符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用,本公司在扣除已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的部分以及本附加合同约定的免赔额后,对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。
另查明,2018年3月1日原告在魏家庄村被流浪狗咬伤,在邢台县中心医院治疗,花费2,540.15元。被告仅赔付80.22元医疗费,对狂犬病疫苗、狂犬病人免疫球蛋等预防性药物拒绝理赔。

本院认为,原告杨某在被告人寿保险公司投保国寿农村小额团体意外伤害保险(2013版)和国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险,原、被告之间形成保险合同关系,因合同系双方真实意思表示,且不违反法律法规的强制性规定,本院确认合法有效。本案争执焦点是被狗咬伤产生的预防性药物等费用是否属于保险公司理赔范围。
《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》中第二条载明:挂号费、预防接种、预防用药、预防注射、疾病普查普治及其并发症的诊疗费用不在新农合诊疗项目的补偿范围内。《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》(劳社部发[1999]22号)附件中也明确约定了各种预防、保健性的诊疗项目不在基本医疗保险支付费用的范围内。本案中,原告所注射的狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白,属于预防保健项目下的预防接种、预防用药、预防注射,该项目及由此产生的费用,既不属于国家基本医疗保险支付费用的诊疗项目范围,也不属于河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿的范围。而在签订的保险合同中,原、被告已明确约定保险人对于被保险人遭受意外伤害,并因该意外事故所发生并实际支出费用予以给付的范围,应当符合当地社会基本医疗保险支付范围,加上被告已按照保险合同约定赔付了原告被狗咬伤产生的甲类诊疗费用,故对原告主张要求被告给付保险金2,540.15元的诉讼请求,本院不予支持。
综上所述,为了维护当事人的合法权益,依照《中华人民共和国合同法》第八条,《中华人民共和国保险法》第二条,《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定,判决如下:

驳回原告杨某的诉讼请求。
案件受理费减半收取25元,由原告负担。
如不服本判决,可以在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人或者代表人的人数提出副本,上诉于河北省邢台市中级人民法院。

审判员 赵东胜

书记员: 刘宁

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