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杨某某与中国平安人寿保险股份有限公司唐某中心支公司、平安养老保险股份有限公司唐某中心支公司养老保险待遇纠纷一审民事判决书

2021-06-09 尘埃 评论0

杨某某
孙建新(河北高阶律师事务所)
中国平安人寿保险股份有限公司唐某中心支公司
宋海龙
平安养老保险股份有限公司唐某中心支公司
陈媛

原告杨某某。
法定代理人杨杰,唐某市凤凰国际旅行社职工。
委托代理人孙建新,河北高阶律师事务所律师。
被告中国平安人寿保险股份有限公司唐某中心支公司,住所地唐某市路南区新华西道32号新华贸中心写字楼26层。
负责人杨连瑞,该公司总经理。
委托代理人宋海龙,该公司员工。
被告平安养老保险股份有限公司唐某中心支公司,住所地唐某市路南区新华西道30号新华贸写字楼1707号、1909号。
负责人韩铁梅,该公司总经理。
委托代理人陈媛,该公司员工。
原告杨某某诉被告中国平安人寿保险股份有限公司唐某中心支公司(以下简称平安人寿保险)、平安养老保险股份有限公司唐某中心支公司(以下简称平安养老保险)保险纠纷一案,本院受理后,依法组成合议庭,公开开庭进行了审理。
原告杨某某的法定代理人杨杰及委托代理人孙建新、被告平安人寿保险委托代理人宋海龙、被告平安养老保险委托代理人陈媛到庭参加诉讼。
本案现已审理终结。
原告诉称,2013年9月24日,原告与被告平安人寿保险签订“智慧星”附加“智慧星重疾”人寿保险合同。
原告按照保险合同约定,及时交纳了保险费。
2014年4月21日,原告发生尿道瘘修补术,住院22天,原告花费医药费6626.25元。
另由于保险合同约定,被告平安人寿保险应支付原告1900元的住院日额。
诉讼期间,原告申请追加平安养老保险为被告,主张由被告平安养老保险赔偿原告医药费用6626.25元。
原告出院后,依据保险合同约定向二被告索要保险金,二被告无理拒不支付,故原告为维护自身合法权益,向贵院提起诉讼,望判如所请。
原告为支持自己的主张,向法庭提交如下证据:证据一、户口本一份,证明原告及其法定代理人的身份信息。
证据二、出院证、诊断证明各一份,证明原告住院接受治疗的事实。
证据三、住院结算收据一张,证明原告支出医疗费的数额。
证据四、医疗费的用药清单及明细表两张,证明原告支出医疗费的详细情况。
证据五、住院病历一份,证明原告住院治疗的详情。
证据六、平安人寿人身保险合同一份、360补充医疗卡一份、保费发票一张,证明原、被告已经签订保险合同以及保险合同的内容,原告已经按照合同约定向被告缴纳了保费。
被告平安人寿保险辩称,第一、按照合同条款约定原告并未向我公司申请过理赔,也未进行过理赔报案,我公司也未下达过拒赔的通知和拒付的意见。
第二、原告申请的住院日额依据条款免责约定既往症和先天性畸形变形和染色体异常,属于我司免责条款不予给付,原告所患××属于此范围,故我司认为我公司应该拒付。
被告平安人寿保险为证明自己的主张,向法庭提交了平安附加住院日额医疗保险条款一份,证明其保险责任和免责事项。
被告平安养老保险辩称,原告于投保前已患××,其患病不在保险期间,根据条款我司不应承担保险责任。
投保人购买的我司360卡册对应的保险责任为原告在合同生效前发生××由此导致的住院治疗本公司不承担保险责任。
原告在保险期间内发生且延续至附加合同满期日90日内的住院治疗本公司承担给付保险金责任。
首先其购买的我司卡册保险责任期间为2013年9月20日至2014年9月19日而原告于2013年3月之前已患××。
并在2013年3月20日进行了手术,2014年4月原告治疗也是因为尿道手术后自阴茎体漏尿一年,根据自助卡和保险条款内容原告在本合同生效前发生××由此导致住院治疗我公司不承担保险责任。
第二、我公司拒付理由正确,诉讼费用应由原告承担。
请求贵院依法查明事实,依法驳回原告的全部诉讼请求。
被告平安养老保险为证明自己的主张,向法庭提交了以下证据:证据一、平安附加学生幼儿住院医疗保险条款,此为360卡册,医疗费用保险责任对应条款,证明保险责任和免责事项。
保险责任为合同生效日前发生××导致的住院治疗,本公司不承担给付保险金的责任,另既往症为免责事项。
证据二、分单信息,证明保障情况,住院医疗保险金保额为5万元,次免赔200元后按80%给付住院医疗保险金。
证据三、摘自原告提供的住院病历,出院记录和再次入院记录,证明事项同质证意见。
法庭组织质证,被告平安人寿保险对原告提交的证据质证意见为:对证据一、二、三、四、五同被告平安养老保险质证意见。
对证据六我司只对我司的保险合同进行质证,对其真实性、合法性及关联性没有异议,对其证明内容有异议。
第41页对保险责任其中对住院日额保险金被保险人在本附加险生效之日起30日内发生××由此导致的住院治疗我司承担保险责任,但其××并非在保险合同生效后发生,故我司不承担保险责任。
其中我司明确约定免除责任第2.3条责任免除因下列情形之一造成被保险人住院治疗的我司不承担给付保险金的责任,其中包括既往症。
保险合同第7.20既往症约定指被保险人在本附加险生效之日前已患××或症状我司均不承担保险责任。
被告平安养老保险对原告提交的证据质证意见为:原告要求我司给付保险金应证明保险合同关系存在,被保险人出险而且在合同保障范围内,原告提交的证据并未证明被保险人出险在合同保障范围内。
对证据一真实性、合法性及关联性没有异议。
对证据二真实性、合法性及关联性没有异议,但对证明事项有异议。
明确写明被保险人为尿道下裂术后即证明其在合同生效前已患××且进行过手术。
对证据三真实性、合法性没有异议,但对证明事项有异议。
首先其费用不在保险责任内,而且其花费的医疗费中包含个人自付部分和乙类药自费部分该部分均不在保险责任内。
对证据四真实性、合法性没有异议。
但仅证明医药费详细情况。
对证据五真实性、合法性没有异议,对证明事项有异议。
首先出院记录中写明其入院日期为2014年4月21日,诊疗经过中写明其为尿道下裂术后自阴茎体漏尿一年,再次住院记录中写明2013年3月28日被保险人因××入院,2013年3月30日进行了手术,以上各项均证明被保险人2014年的治疗为保险期间以前发生××的治疗即不在保险责任范围内。
对证据六我司仅对360卡册进行质证,卡册第三页住院医疗保险责任明确描述为被保险人在本合同生效前发生××由此而导致的住院治疗本公司均不承担给付保险金的责任。
卡册第六页明确写明既往症为住院医疗保险责任免除部分,故我司不应承担保险责任。
原告对被告平安人寿保险提交的证据质证意见为:对条款的真实性没有异议,但条款中相关所涉及的免责条款属于格式免责条款,被告没有对我方履行提示及说明的义务,该条款不生效。
被告平安养老保险对被告平安人寿保险提交的证据没有异议。
原告对被告平安养老保险提交的证据质证意见为:对证据一、二的真实性均没有异议,但对于条款中相关免责条款、免赔额及免赔率均属于格式的免责条款,被告没有履行提示说明义务,条款无效。
对证据三中载明的原告于2013年住院接受治疗的××与本次2014年住院接受治疗的××并不是同一××,该证据不能达到被告的证明目的。
被告平安人寿保险对被告平安养老保险提交的证据没有异议。
本院认为,原、被告签订的保险合同明确约定“既往症”属于保险理赔免责事项。
原告在投保前已经患有尿道下裂症,原告于2014年4月21日到唐某市妇幼保健院治疗属于该病症的再次治疗,不属于保险理赔范围,被告平安人寿保险与被告平安养老保险不负赔偿责任。
综上所述,依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条  ,《中华人民共和国保险法》第十六条  之规定,判决如下:
驳回原告杨某某的诉讼请求。
案件受理费50元,由原告杨某某负担。
如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本,上诉于河北省唐某市中级人民法院。

本院认为,原、被告签订的保险合同明确约定“既往症”属于保险理赔免责事项。
原告在投保前已经患有尿道下裂症,原告于2014年4月21日到唐某市妇幼保健院治疗属于该病症的再次治疗,不属于保险理赔范围,被告平安人寿保险与被告平安养老保险不负赔偿责任。

综上所述,依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条  ,《中华人民共和国保险法》第十六条  之规定,判决如下:
驳回原告杨某某的诉讼请求。
案件受理费50元,由原告杨某某负担。

审判长:刘桂云

书记员:李玥

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