杨天某与太平人寿保险有限公司随州中心支公司人身保险合同纠纷二审民事判决书

上诉人（原审被告）太平人寿保险有限公司随州中心支公司。
委托代理人朱勇（代理权限：代为应诉，代为参加调解，代签法律文书），该公司员工。
委托代理人张俊（代理权限：代为应诉，代为参加调解，代签法律文书），湖北诚明律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）杨天某，男，xxxx年xx月xx日出生，汉族，随县人。
委托代理人高东菊（代理权限：代为出庭，代为参加调解，代收法律文书），湖北五合律师事务律师。

上诉人太平人寿保险有限公司随州中心支公司（以下简称太平人寿随州公司）与被上诉人杨天某人身保险合同纠纷一案，随州市曾都区人民法院于2014年9月1日作出（2013）鄂曾都民初字第01399号民事判决，双方均不服，上诉至本院。本院经审理后，认为原判认定事实不清，并作出（2014）鄂随州中民二终字第00199号民事裁定书，裁定撤销原判，发回重审。随州市曾都区人民法院重审后，作出（2015）鄂曾都民初第00319号民事判决，太平人寿随州公司不服，向本院提起上诉。本院受理后，依法由审判员叶锋担任审判长，与审判员吕丹丹、代理审判员李小辉组成合议庭，并于2015年11月17日公开开庭进行了审理。上诉人太平人寿随州公司的委托代理人朱勇、张俊，被上诉人杨天某的委托代理人高东菊到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审原告杨天某诉称：我购买了三份“太平无忧终身寿险与太平附加无忧提前给付重大疾病保险”，交保险费59200元，太平无忧终身寿险的保险金额合计为50万元，太平附加无忧提前给付重大疾病保险的保险金额合计为50万元；购买“太平康熙金生终身险与太平附加康熙金生提前给付重大疾病保险”五份，交保险费69488.40元，两险种的保险金额均合计各为49万元。在购买保险之前，被告带原告到随州市中心医院进行了体检，符合要求后，签订的保险合同。2013年5月15日，我在武汉亚洲心脏医院做了心脏瓣膜修复手术，被告应该按照合同约定支付保险金，特向法院起诉，判令被告向原告支付保险金99万元。
原审被告太平人寿随州公司辩称：原告故意隐瞒病情，带病投保，被告不承担赔偿责任。
原审法院查明，2012年12月15日、12月28日，2013年1月22日，被告太平人寿随州公司安排原告杨天某在随州市中心医院三次进行健康体检。2012年12月15日，《太平人寿保险有限公司体检报告书》对杨天某的健康告知书中注明：1、窦性心动过速；2、不定型室内传导阻滞。其他疾病情况栏均为无。2012年12月30日，被告与原告的次子杨海波签订了“太平无忧终身寿险（分红型）与太平附加无忧提前给付重大疾病保险”三份，合同生效时间为2012年12月31日，合同编号分别为：002590754540008、002590756155008、002742748257008。交费年限均为10年，第一年交保险费分别为35520元、17760元、5920元。合同约定投保人为杨海波、被保险人为杨天某，生存受益人为杨天某、身故受益人为杨海波，合同约定基本保险金额太平无忧终身寿险分别为30万元、15万元、5万元；太平附加无忧提前给付重大疾病保险分别为30万元、15万元、5万元。“太平附加无忧提前给付重大疾病保险条款”第七条、第五条、第十八条（12）约定治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行心脏瓣膜置换或修复的手术，给付基本保险金30万元、15万元、5万元。
2013年1月15日，被告与原告的长子杨文涛签订了“太平康熙金生终身寿险（分红型）与太平附加康熙金生提前给付重大疾病保险”三份，合同生效时间为2013年1月16日，合同编号分别为：002797363567008、002797363888008、002797363781008。交费年限均为10年，第一年交保险费分别为20880元、20880元、6960元。合同约定投保人为杨文涛，被保险人为杨天某，生存受益人为杨天某、身故受益人为杨文涛，合同约定基本保险金额太平康熙金生终身寿险分别为15万元、15万元、5万元；太平附加康熙金生提前给付重大疾病保险分别为15万元、15万元、5万元。2013年2月16日，2013年3月25日，杨文涛购买了同样的保险两份，合同编号分别为001520602789008、002797363674008。第一年交保险费分别为5568元、15200.4元。合同约定投保人为杨文涛，被保险人为杨天某，生存受益人为杨天某、身故受益人为杨文涛，合同约定基本保险金额太平康熙金生终身寿险分别为4万元、10.6万元；太平附加康熙金生提前给付重大疾病保险分别为4万元、10.6万元。“太平附加康熙金生提前给付重大疾病保险条款”第六条保险责任注明“重大疾病保险金在本附加合同保险期间内且本附加合同有效，被保险人自（等待期）后首次发病并经医院确诊初次患上一项或多项本附加合同第十八条所定义的重大疾病，我们按本附加合同基本保险金额与附加合同第五条中约定的基本保险金额给付比例相乘所得的数额给付重大疾病保险金，本附加合同的效力终止。”“等待期”为90天，说明在合同生效后90天以内首发重大疾病的不承担保险责任。“太平附加康熙金生提前给付重大疾病保险条款”第六条、第五条、第十八条（16）约定治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术，给付重大疾病保险金。杨海波、杨文涛购买8份保险，交保费128688.4元，合同约定交费10年，太平附加无忧提前给付重大疾病保险、太平附加康熙金生提前给付重大疾病保险合计保险金额为99.6万元。
原审法院另查明，2013年5月15日，原告因心脏瓣膜病、二尖瓣前叶脱垂并重度关闭不全、心脏扩大、心房颤动、心功能III级，在武汉亚洲心脏医院住院治疗，进行了心脏瓣膜修复手术。原告将住院的情况通知了被告，之后提出理赔申请。2013年6月19日，被告在三里岗镇中心卫生院复印了被告杨天某住院病历，被告调查发现原告杨天某投保前，2012年11月11日至17日在随县三里岗镇中心卫生院住院，治疗高心病-心律失常-房颤。2013年7月30日，原告杨天某在要求被告理赔过程中，表明在三里岗镇中心卫生院住院的疾病与在武汉亚洲心脏医院治疗的疾病不是一样的，投保时已按要求进行了体检。被告于2013年7月31日作出理赔决定书，内容为：“投保时未告知事项影响承保决定，依据《中华人民共和国保险法》第十六条，解除保险合同（不退保费），本次申请歉难赔付”。因此，原告诉至法院，要求被告支付保险金99万元。
原审法院还查明，2014年1月17日，倪厚庆证明三里岗镇中心卫生院住院的不是杨天某，是自己借用了杨天某的农合卡，以杨天某的名字住的院，并出具了2013年6月27日医师晏文华的证明，不是杨天某住院，在证明上加盖了医院的业务专用章。2014年5月23日，被告取得三里岗镇中心卫生院证明，上述证据不具有真实性，晏文华也称不是本人开具，是他人伪造的。关于投保人是否故意不履行如实告知义务问题，被告销售的8份保险的投保单中提及的疾病、住院栏全部填写的否，2012年12月15日，“健康告知书”被告出具意见报告书在随州市中心医院填写，提及的5年内是否有住院治疗或疾病栏全部填写的否，心电图栏填写为“窦性心动过速、不定型室内传导阻滞”。被告出售保险后对投保人杨海波、杨文涛进行了售后服务回访录音，内容包括收到保险合同及投保时填写的健康等事项的确认。被告还提交了“重大案件代理人问卷”以及2013年7月5日“重大案件客户投保问卷”，用以说明出售保险单时代理人履行了告知事项，原告隐瞒了住院治疗疾病的情况。原告提交了魏从英等证人证言，在2014年1月23日庭审时杨海波、杨文涛、杨红萍、罗继保、高小红、倪杨出庭作证，表明订立保险合同时，被告方没有履行询问义务，阻碍了投保人与被保险人履行如实告知义务。
原审法院认为，被告安排原告杨天某进行了体检，已查明杨天某为窦性心动过速，不定型室内传导阻滞，被告仍然与投保人杨海波、杨文涛签订了8份保险合同，投保人按约定已交清了一年的保险费，该合同均已生效，属有效合同。被保险人杨天某在保险期间，住院进行了心脏瓣膜修复手术，符合保险合同约定的应当支付重大疾病保险金的情形，被告在进行理赔支付保险金的过程中，于2013年6月19日，查明原告杨天某在三里岗镇中心卫生院住院，治疗高心病-心律失常-房颤，认为原告方在投保时隐瞒病史，投保人没有履行如实告知义务，在2013年7月31日作出解除合同，不予理赔的决定。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭，保险人不得解除合同。本案中，被告在得知投保人未履行如实告知义务的一个月内未行使合同解除权，故应对被保险人杨天某按照合同约定提前支付重大疾病保险金。因保险合同约定在“等待期”后首次发病的方可给付重大疾病保险金，注释“等待期”为90天。2013年2月16日，2013年3月25日，投保人杨海涛购买的两份保险，与2013年5月15日杨天某住院治疗的期间均未满90天，两份合同保险金额合计为14.6万元，被告不应当赔偿，原、被告双方对此均无异议，被告实际应支付原告杨天某重大疾病保险金85万元。本案经该院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十五条、第十六条的规定，判决：一、被告太平人寿保险有限公司随州中心支公司于判决生效之日起十日内支付原告杨天某保险金850000元；二、驳回原告杨天某的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13700元，被告太平人寿保险有限公司随州中心支公司负担10000元，原告杨天某负担3700元。
经审理查明，原判认定事实属实。

本院认为，本案双方当事人争议的焦点即是被上诉人杨天某是否有权向上诉人太平人寿随州公司主张保险金。对此，本院评判如下：
1、关于本案投保人杨海波、杨文涛是否履行如实告知义务问题。本案中，上诉人一审期间已经提交了证据证明，其在出售保险后对投保人杨海波、杨文涛进行了售后服务回访录音，内容包括收到保险合同及投保时填写的健康等事项的确认。上诉人还提交了“重大案件代理人问卷”以及2013年7月5日“重大案件客户投保问卷”，用以说明出售保险单时保险代理人履行了告知事项，但投保人隐瞒了被上诉人杨天某住院治疗疾病的情况。该事实被上诉人一审期间虽然否认，但没有提交证据予以反驳，故应予采信。本院认为，上诉人在投保人投保时，已经就被上诉人的健康情况向投保人提出了询问。被上诉人杨天某虽然否认2012年11月份因患“高血压及心脏病”在三里岗卫生院住院治疗的经过，但该卫生院的病历记载属于书证，且农村合作医疗只属于本人使用，杨天某辩称理由及倪厚庆的庭审证言不能对抗病历记载，故对被上诉人杨天某的上述辩称理由不予采信。本院认为，被上诉人杨天某在投保前确因心脏疾病住院接受过治疗，其投保人应当将此情况向上诉人如实告知，其未告知，属于未履行如实告知义务。
2、关于上诉人太平人寿随州公司能否拒绝理赔的问题。《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。因此，上诉人太平人寿随州公司在投保人未履行如实告知义务的前提下，依法享有合同解除权。合同解除权属于形成权的范畴，按照《中华人民共和国保险法》第十六条第三款的规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”，上诉人必须自知道有解除事由之日起三十日内行使，否则应当承担不利的法律后果。法律赋予保险人三十日的期限就是给予保险人调查核实时间，而不是上诉人所称核实后再给三十日时间。本案中，上诉人太平人寿随州公司上诉称其已经于2013年7月31日向“被上诉人送达解除保险合同的通知”，但上诉人太平人寿随州公司的工作人员于2013年6月19日就在三里岗卫生院复印了杨天某的病历材料，此时上诉人应当知道了合同解除事由，其于2013年7月31日向被上诉人送达解除合同的通知，超过了三十日，故上诉人太平人寿随州公司应当承担给付保险金的责任。
综上，原判认定基本事实清楚，适用法律正确，判决适当，应予维持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费12300元，由上诉人太平人寿保险有限公司随州中心支公司负担。
本判决为终审判决。

审　判　长　　叶　锋 审　判　员　　吕丹丹 代理审判员　　李小辉

书记员：李国才