杨大云、邓某某等与宜都市中医医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书

原告：杨大云，男，xxxx年xx月xx日出生，汉族，住宜都市，
原告：邓某某，女，xxxx年xx月xx日出生，汉族，住宜都市，
两原告委托诉讼代理人：汪玉蓉，宜昌市伍家岗区海纳法律服务所法律工作者，特别授权。
两原告委托诉讼代理人：邓明发，枝江市马家店法律服务所法律工作者，特别授权。
被告：宜都市中医医院，住所地宜都市陆城城乡路**号。
法定代表人：李绪香，该院院长。
委托诉讼代理人：郑厚红，湖北楚星律师事务所律师，特别授权。
委托诉讼代理人：万虎，男，该院医务科科长，特别授权。

原告杨大云、邓某某与被告宜都市中医医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年5月29日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。两原告的委托诉讼代理人汪玉蓉、邓明发，被告宜都市中医医院的委托诉讼代理人郑厚红、万虎到庭参加诉讼。本案开庭审理前，原告向本院提交鉴定申请，本案于2018年6月14日移交本院鉴定部门，2018年8月31日鉴定事项办结。本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：1、要求被告赔偿患者死亡的各项损失计628959.45元。2、鉴定费及诉讼费用由被告承担。
赔偿明细：1、丧葬费27951.5元（2018年职工月平均工资6个月：55903元年÷2）；2、死亡赔偿金637780元（20年×上年度城镇居民可支配收入31889元年）；3、交通费1000元；4、被扶养人生活费89186元（父亲杨大云11年×11633元年÷3人=42654元，母亲邓某某12年×11633元年÷3人=46532元）；5、精神抚慰金139596元（6年×11633元×2人=139596元）；合计895513.5元，被告承担70%即628959.45元。
事实与理由：2018年3月3日18时许，两原告之子杨某行走时滑倒致头部受伤，疼痛6小时呼叫120，被救护车送至宜都市中医院门口时，随车家属要求送入宜都市一医院，120强行送入被告处，收住外科住院病室。0：20分CT诊断后未打印报告单。2：30分孙德智医生找亲属谈话，告知病人系左侧额部硬膜外血肿，可选择手术和非手术治疗，若选择手术治疗已交的3000元不够，现在要再交钱，说医院有规定，不交钱不做手术，医生不可能拿自己的工资跟你们交手术费。由于深夜三更，手中无钱可交，医生说也可选择不做手术。随诊亲属签了“不做手术”字样，签字后，医生按常规治疗输液。入院8小时即8：09分，CT诊断：左侧额部硬膜外血肿，左侧额部颅骨、颧弓骨折，建议复查。在这最佳治疗时期，医方未采取任何措施。入院13小时后，医方仍行输液消炎治疗。入院31小时后即3月5日7点16分，CT诊断：左侧额部硬膜外血肿并脑疝形成，蛛网膜下腔出血，左侧额骨、颧骨骨折，患者生命体征基本结束。一个小时后，医方下达病危通知书，入院33小时即9：12分医方宣告杨某死亡。上述医疗过程可以看出，医院有过错：1、医方接收急诊病人2小时后才查明额部硬膜外血肿，首先犯有延误诊断之错。2、有延误有效治疗期，未决定做手术治疗之错。根据本案紧急病情，医院应当立即选择手术治疗，要求家属签字。但医院并未决定手术治疗，而是给出“手术治疗”或“非手术治疗”，向家属交代两种方案的优缺点，当即说明不交钱就不做手术，供文化不高，毫无医学常识的家属选择，将手术决定权交给家属，违反医患规则。3、医方明知不做手术将会导致死亡后果，家属签字“不做手术”后再告知患者病重，要求家属在“病重告知书”上签字。不仅如此，医方在同一时段拿出“沟通记录”，当场口授“拒绝手术后果自负”，要求家属签字，程序颠倒，违反医疗规范。三份单子家属签字后，医方放弃救治，也不转上级医院治疗，高枕无忧。30个小时后医方告知病危，紧接通知死亡。综上，杨某之死系医方未采取有效治疗措施，延误治疗所致，依据侵权责任法第五十四条、第五十七条诉请判决被告承担侵权责任。
被告辩称：1、当事人拨打的是999，所以我们医院收治入院。我院医生在处理病情上尽到了告知义务，治疗方案选择尊重了患方知情权、选择权，诊疗过程及措施无过错。杨某的死亡是其亲属拒绝配合医院的治疗，其责任由原告自行承担。综上请求法院驳回原告诉请。2、对鉴定意见不服：1、分析说明中写明未尽到告知义务存在过错，根据神经外科学，急性硬脑膜外血肿治疗如诊断明确应该立即清除颅内血肿，解除脑受压，患者当时是急性颅内血肿，患者的血肿没有液化，不符合钻孔引流的手术指征。2、未尽到硬脑膜外血肿非手术治疗的注意义务，患者当时是有手术指征，保守治疗是没有效果的，因此，即便在保守治疗中存在一定的瑕疵，也与患者死亡无因果关系。从法律层面说医疗过错有四个层级，即医疗机构及医护人员违法违规、违反诊疗规范、手术操作失误、未尽高度注意义务。我院在对杨某的治疗过程中仅和患者的沟通不足，对医院来说，承担的责任不会大于30%。我方申请鉴定人员出庭接受质询。3、对原告主张的赔偿项目：丧葬费无异议。死者系农村户口，在农村居住，在北京打工是季节性临时务工，他没有居住证和社会保险关系，打工地不能作为其经常居住地，且死者在2018年1月就已经离开了北京，事情发生在3月份，因此死亡赔偿金应该按照农村标准计算。交通费没有票据，不予认可。被扶养人生活费不认可，因未提供被扶养人丧失劳动能力的证明。精神抚慰金过高，计算没有依据，且死亡系原告过错造成，不应该支付精神抚慰金。
本院经审理认定事实如下：2018年3月3日18时许，两原告之子杨某不慎摔倒致头部受伤，其头痛头昏、呕吐六小时余后，呼叫急救电话于2018年3月4日0时24分入住宜都市中医医院。入院行相关检查，02时38分主治医师向患者家属出具治疗方案知情同意书、病危（重）通知书、沟通记录后，患者家属均签属相关意见，并同时告知杨某的病情诊断为二级脑外伤（左侧额叶硬膜外血肿、颅骨骨折、头皮血肿）、多处软组织损伤、高血压病。“知情同意书上”载明：“目前诊断：左侧额叶硬膜外血肿。相关治疗方案：1、手术治疗；2、非手术治疗。医师推荐治疗方案：手术治疗。患者家属选择治疗方案：医师已向我交代以上治疗方案的优缺点，我决定选择不做手术。”。“病危（重）通知书”载明：“病情危重情况：患者病情重，随时可能因硬膜外血肿加重致脑疝加重等而死亡。现特告病重。”，患者家属签名。“沟通记录”载明：“诊疗计划：入院后行吸氧、心电监测，予以告病重，并行营养脑细胞、护胃、支持及对症治疗，完善相关辅助检查，拟急诊行手术治疗。可能发生的病情变化及医疗风险：可能出现颅内出血增多、脑疝加重致呼吸、心跳停止而死亡；电解质紊乱加重内环境失衡致多器官功能衰竭，可能发生脑、心、肺、肝、肾等功能障碍而危及生命；在治疗过程中，可能出现药物及其它过敏反应而危及生命。患者意见：上述情况院方已向我说明，本人完全理解：意见：拒绝手术，后果自负。”。3月5日7时16分，CT诊断：左侧额部硬膜外血肿并脑疝形成，杨某经抢救治疗无效，于8时12分转ICU继续抢救治疗，9时30分抢救无效，临床死亡。本案审理过程中，经双方共同选定由重庆市法医学会司法鉴定所对宜都市中医医院的医疗行为是否存在过错，此过错与杨某的死亡是否具有因果关系进行鉴定。鉴定机构在组织原、被告双方听证后于2018年8月31日出具司法鉴定意见书（渝法医所[2018]临床G鉴字第114号），该意见书载明：“根据双方提供的病史资料和医患双方的陈述，鉴定专家组分析结果如下：“1、宜都市中医医院在对杨某的医疗行为中存在过错：1.1、未尽充分的告知义务，存在过错。硬膜外血肿的治疗有手术治疗和非手术治疗两种方式，手术治疗可采用骨瓣或骨窗开颅，清除血肿，妥善止血；病情危急，来不急做CT者，应直接手术钻孔探查；非手术治疗是针对伤后无明显意识障碍者，防止脑水肿或脑肿胀。病史资料中未见有手术方法的选择告知和复查CT并脑疝形成时的再次病情告知。鉴定专家组认为：在患者拒绝手术治疗时，医方应重点强调钻孔引流术的优点，即创伤小、费用低、疗效好等特点和已发生脑疝时须行开颅手术的必要性的说明。然而，在病史资料中未见有上述情况的重点说明，故医方属未尽充分的告知义务，存在过错。1.2、未尽硬膜外血肿的非手术治疗注意义务，存在过错。非手术治疗的方法是利尿、脱水、激素、止血等。病史资料中，在前期的保守治疗中（复查CT结果，脑疝形成前）未见有上述的治疗方法。专家组认为：医方的保守治疗极不规范。因此，医方属未尽硬膜外血肿的非手术治疗注意义务，存在过错。2、因果关系。医方的上述过错行为对患者的病情加重和发展存在一定的影响，医方的过错与患者的死亡存在因果关系。3、参与度。患者入院时病情严重，已具有急诊手术指征，故外伤和病情严重有一定的参与度。医方的过错行为是未尽充分的告知义务和未尽硬膜外血肿的非手术治疗注意义务，对病情的发展和加重有一定的延误。导致死亡的主要原因有：诊治延误，血肿清除不彻底等。患方在疾病早期拒绝手术也应当承担相应责任。综合以上情况，鉴定意见：1、宜都市中医院在对杨某的医疗行为中存在过错。2、中医院的过错行为与患方因素为同等原因致患者死亡。”。另查明，两原告共有三个儿子，杨某系两原告的二儿子，其常年在外务工，从2016年3月至2017年1月，2017年3月至2018年1月均在北京凯杉迪服装服饰有限公司从事烫工工作，2017年2月份休年假；公司住所地北京市××区瀛××镇镇区瀛××路××号。
上述事实，有双方当事人的当庭陈述，杨大云、邓某某、杨某身份证复印件、户口簿，死者杨某门诊病历2张，入院记录4张，CT报告单3张，治疗方案知情同意书一份，病危通知书一份，沟通记录一份，2018年9月25日聂家河村民委员会证明一份，子女人数证明，2018年8月10日北京凯杉迪服装服饰有限公司证明一份及营业执照复印件一份，农业银行流水一份，鉴定费发票；999电话记录及执行单一份；渝法医所[2018]临床G鉴字第114号鉴定意见书在卷佐证，本院予以确认。

本院认为：本案争议的焦点：一是被告在对患者杨某的诊疗行为中是否存在过错，若存在过错，责任比例如何确定；二是原告主张的损失如何确定。现分别评述如下：
一、被告在对患者杨某的诊疗行为中是否存在过错，若存在过错，责任比例如何确定。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”；第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得书面同意；……。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”。本案中，双方共同选定的重庆市法医学会司法鉴定所鉴定意见书明确认定了被告在对杨某的诊疗活动中存在过错，而鉴定机构的意见是人民法院判定医疗机构是否承担责任以及责任大小的重要依据，依据鉴定意见，被告应当承担相应的赔偿责任。对过错责任比例，本院根据鉴定意见及损害后果，认定被告承担50%的赔偿责任。被告对该鉴定结论提出异议，认为医方已告知手术治疗，尊重了患方的知情权、选择权，导致患者死亡是因患方拒绝手术，不配合治疗，过错在患方。从被告提供的病史资料来看，虽然被告对患方有手术治疗的告知，但是如何告知，无相关记录，且在杨某之后出现脑疝的情况下仍然无被告明确告知患方必须手术治疗及不进行手术治疗的后果的相关记录。在双方陈述不一致，鉴定专家组依据病史资料认定被告未尽充分告知义务存在过错，符合侵权责任法第五十五条规定，本院予以采纳。被告的主张，因未提供充分证据证明，本院不予采纳。患者杨某系急诊病人，无论其施行手术与否，均须进行及时、合理的非手术治疗，但在杨某病情确诊后，形成脑疝前，鉴定专家组认定医方采取的非手术治疗方式极不规范，对病情的加重和发展存在一定影响，故而认定存在过错。被告认为根据患者入院时的病情已不适宜进行非手术治疗，即便在非手术治疗中存在一定的瑕疵，也与患者死亡无因果关系。对此抗辩，因被告未提供充分证据证明其主张，本院对其主张不予采信。被告认为对杨某的治疗过程中即便存在过错，也仅仅只是和患方的沟通不足，承担的责任应在30%以下，且认为对参与度的认定不能作为法院认定承担民事法律责任比例的依据。对此，从被告的抗辩意见来看，被告认可杨某入院确诊后是急需手术治疗的急诊病人，那么在患者急需手术的情况下，被告仍然告知家属有手术和非手术治疗两种方案可供选择，虽然医方已建议手术治疗，但为何建议手术治疗，无相关说明，特别是在患方拒绝手术时，未向患方着重强调手术治疗的必要性，以致患方作出了“拒绝手术”的选择；同时在未实施手术治疗时，非手术治疗的方式也极不规范，对病情的加重和发展存在一定影响。鉴定专家组综合以上过错行为认定患者的死亡系医方与患方的同等原因所致，与事实相符，本院予以采纳。据此，本院依据鉴定意见认定被告承担50%的责任并未加重被告的责任。被告抗辩在30%以下承担责任的意见因其未提供相反证据推翻权威机构作出的认定，对其抗辩主张本院不予采纳；同时对原告认为被告应承担70%的责任，因其亦未提供相关证据证明，对其主张本院亦不予采纳。对于被告在开庭审理中申请鉴定人出庭并要求再次开庭的问题，因此请求未在举证期限届满前提出，且其提出的异议理由不足以反驳鉴定结论，本院对其请求不予准许。
二、原告主张的损失如何确定。1、丧葬费27951.5元，被告无异议，本院予以认定。2、死亡赔偿金637780元（2018年度城镇居民人均可支配收入31889元年×20年），因死者杨某生前系北京凯杉迪服装服饰有限公司烫工，从其工资发放情况、公司证明及公司住所地可以说明杨某的经常居住地及收入来源地为城镇，原告按城镇标准计算死亡赔偿金不违反法律规定，本院予以支持。3、交通费，因原告未提供相关票据，根据患者就医及抢救情况，本院酌情支持500元。4、被扶养人生活费89186元（父亲杨大云：11年×11633元年÷3人=42654元，母亲邓某某12年×11633元年÷3人=46532元），因两原告均已超过法定的退休年龄，且系农村居民，无其他生活来源，其按子女人数主张生活费不违反法律规定，本院予以支持。对子女人数，两原告庭后补充提交了相关证据，本院予以认定。5、鉴定费12000元，属合理且必要的支出，本院予以认定。1-5项合计767417.50元，根据双方的过错比例，由被告承担50%即383708.75元。对原告主张的精神损害赔偿金，根据双方的过错程度、侵权行为造成的后果及本地平均生活水平，本院酌情支持30000元。两原告主张按年限及按人数计算精神损害赔偿金，因侵权责任法施行后，《医疗事故处理条例》第五章“医疗事故的赔偿”的相关规定已不再适用，故对其计算方式本院不予采纳。综上，被告应赔偿原告总额为413708.75元，余下损失由原告自行承担。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，判决如下：

一、被告宜都市中医医院于本判决生效之日起十日内支付原告杨大云、邓某某人身损害赔款413708.75元；
二、驳回原告杨大云、邓某某的其他诉讼请求。
案件受理费12096元，因适用简易程序减半收取计6048元，由原告杨大云、邓某某负担3024元，被告宜都市中医医院负担3024元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状两份，上诉于湖北省宜昌市中级人民法院。

审判员 周玉华

书记员： 邹清