杨某某与上海东方肝胆外科医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书

　　原告：杨某某，男，xxxx年xx月xx日出生，汉族，住上海市虹口区。
　　被告：上海东方肝胆外科医院，住所地上海市杨浦区。
　　法定代表人：吴孟超，院长。
　　委托诉讼代理人：孙再冉，上海市康正律师事务所律师。
　　委托诉讼代理人：童湛谦，上海市康正律师事务所律师。
　　原告杨某某诉被告上海东方肝胆外科医院(以下简称肝胆医院)医疗损害责任纠纷一案，于2018年11月1日立案，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨某某，被告肝胆医院委托诉讼代理人孙再冉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
　　杨某某向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿原告医疗费57,058元、鉴定费4400元、复印费50元、营养费9000元、护理费36,000元、误工费72,000元、交通费5,000元，以上费用要求被告承担80%的赔偿责任。事实和理由：2011年12月7日，原告被被告诊断为肝门部胆管癌。嗣后，一直在被告医院化疗治疗。2014年12月化疗住院期间，诊断为肝门部胆管癌伴肝脏转移。直至2016年7月，原告至外院行胆管切开取石术，被告知未发现肿瘤。由于被告误诊，给原告带来了精神、身体和经济的三重损害。
　　被告肝胆医院辩称，本案经上海市虹口区医学会鉴定，根据鉴定意见，被告同意承担70%的赔偿责任。对医疗费金额无异议；对鉴定费、复印费无异议；对营养费认可每天30元，计算270天；对护理费认可每月1500元，计算9个月；对误工费不认可。起诉时，原告已经退休，不存在误工。且原告没有提供劳动合同、社保记录、税单等证明工资减少；对交通费不认可，没有票据。
　　经审理查明，原告于2011年5月初无明显诱因出现皮肤巩膜黄染，逐渐加深，伴大便发白，小便色加深，皮肤瘙痒，无腹痛、腹胀、偶有恶心，无呕吐。遂5月27日在外院就诊，B超检查示肝内外胆管轻度扩张，肝总管结石可能。查总胆红素102.8umol/L(参考值5.1-17.1)、结合总胆红素66.2umol/L(参考值0-6)，经口服保肝药物后症状无缓解，并出现发热、体温最高38.2℃，伴寒颤，遂11月1日在外院治，复查B超示胆囊萎缩，胆囊结石，胆总管及左右肝管扩张。MRCP示肝总管结石伴高位胆道梗阻，胆囊结石。11月16日转至被告医院就诊，门诊诊断：阻塞性黄疸、肝门部胆管癌？慢性结石伴胆囊炎。入院查体：体温36.8℃，血压125/78mmHg，神清，皮肤粘膜黄染，无皮疹，皮下出血，无肝掌，蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大，腹软，无压痛，反跳痛，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，莫菲氏征(-)。腹部叩诊移动性浊音(-)。入院诊断：阻塞性黄疸、慢性结石性胆囊炎。入院检查：总胆红素301.3umol/L(参考值5.1-18.8)、直接胆红素243.4umol/L(参考值1.7-6.8)、间接胆红素57.9umol/L(参考值＜12)、总胆汁酸38.1umol/L(参考值0-12)、总蛋白56g/L(参考值66-87)、白蛋白33.3g/L(参考值34-48)、球蛋白22.7g/L(参考值20-30)、白球比1.5(参考值1.5-2.5)、前白蛋白207mg/L(参考值170-420)、丙氨酸氨基转移酶94U/L(参考值0-41)、门冬氨酸氨基转移酶64.3U/L(参考值0-37)、AST同工酶27U/L(参考值＜15)、G谷氨酰转移酶650U/L(参考值5-61)、碱性磷酸酶6.4U/L(参考值40-129)、a-盐藻糖苷酶26U/L(参考值0-40)、腺苷脱氨酶4U/L(参考值3-15)、乳酸脱氢酶131U/L(参考值135-225)、超氧化物歧化酶367U/L(参考值129-216)、甲胎蛋白2.7ug/L(参考值0-20)、癌胚抗原2.0ug/L(参考值0-10)、CA-19-983.7U/ml(参考值0-39)、CA-7245.3U/ml(参考值0-6.9)、CA-12515.4U/ml、CA-2423.0U/ml(参考值0-20)、WBC6.59*109/L(参考值4-10)、中性粒细胞79%(参考值50-70)、血色素84g/L(参考值110-160)。11月17日B超示胆囊炎胆石症、肝内胆管结石、胆总管结石？脾大。MRCP示：胆总管结石压迫肝门部总管，慢性结石性胆囊炎，双肾囊肿。11月24日全麻＋持续硬膜外麻醉行剖腹探查＋胆总管切开探查＋T管引流术。术中见：肝十二指肠韧带水肿增厚，左右肝管汇合部可触及不规则质硬肿块，左侧侵犯为主，累及肝总管，左右肝管起始部位，侵犯门静脉。胆囊萎缩，未及结石。胆总管直径1.5cm。肝固有动脉旁、肝总动脉旁、胆总管旁、幽门上方，胰腺上缘等处未及明显质硬肿大的淋巴结、腔静脉与腹主动脉旁未及明显肿大淋巴结，腹内未见种植转移，网膜及肠系膜根部未及肿大淋巴结。腹腔其他脏器未见明显异常。遂决定行胆总管切开探查＋T管引流术。缝线牵引肝总管，切开探查，予6号胆道探子扩张肿瘤侵犯右肝管，见胆汁流出。放置14号T管短臂置于右肝管、胆总管3-0丝线间断对拢缝合胆管。手术顺利，术后诊断：肝门部胆管癌(BithmuthIV型)。根据病情予以消癌平抗肿瘤；门冬氨酸鸟氨酸(瑞干)、还原型谷胱甘肽(阿拓莫兰)、异甘草酸酶(天晴甘美)保肝；盐酸氨溴索化痰；泮托拉唑抑酸；氨甲环酸、维生素K1止血；头孢流脒抗感染；三磷酸腺苷辅酶胰岛素支持治疗，11月26日(术后第二天)单腔管引流出2毫升的淡血性液体，胃管引流出50毫升墨黑色胃液、T管引流出1毫升金黄色胆汁。全天尿量1600毫升。查体：血压115/68mmHg，脉搏96次/分，律齐。巩膜明显黄染，两肺呼吸音清，腹平软，切口无渗血。原告出现高热(39.5℃)，伴寒战，白血球高，考虑感染可能，予以更换抗生素，加用20%人血白蛋白、血浆等支持治疗法。B超引导下行PTCD术。11月27日(术后第三天)体温将至36.5℃，拔出胃管、腹腔引流管、导尿管，继续予以抗感染、退黄和对症支持治疗病情逐渐稳定，PTCD引流通畅。12月7日带T管、PTCD管出院。出院诊断：肝门部胆管癌(BithmuthIV型)。2012年1月9日PTCD管脱落二天第二次入院，入院后查体：皮肤巩膜明显黄染、心肺听诊(-)，腹平，可见右上腹肋缘下陈旧性手术瘢痕长约20cm，愈合好。T管在位，引流通畅。腹软、无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。查总胆红素156.9umol/L、直接胆红素138.6umol/L、总蛋白60.4g/L(参考值66-87)、白蛋白38.4g/L、丙氨酸氨基转移酶55.1U/L、尿素氮39.7mmol/L、肌酐202mmol/L、甲胎蛋白、癌胚抗原正常，B超提示：胆道术后、肝内胆管结石、肝内胆管扩张。1月11日在局麻下行十二指肠镜检查术，术中见：食道未见明显曲张，食道中下段见纵行溃疡，全胃弥漫性点状糜烂，十二指肠降部粘膜肿胀，肠腔狭窄，降部下段隐约可见一个溃疡。术中诊断：食管溃疡、糜烂性胃炎、十二指肠降部粘膜肿胀，肠腔狭窄。术中考虑十二指肠降部水肿，评估ERCP风险大，逐放弃进一步ERCP治疗，完成十二指肠镜检查并进一步行PTCD治疗。1月11日在局麻下行PTCD术。术中B超见：右肝管6.5mm，门静脉内径10mm，充盈好。逐超声引导下行肝穿刺至右肝管，抽出少量褐色胆汁，随后置管引流，操作顺利。术后原告一度生命体征不稳，1月12日，白细胞16.55*109/L、中性89.8%。1月13日，体温37.5℃、血压89/56mmHg、脉搏66次/分、原告血象高，血压低，考虑感染性休克，给予扩容抗感染等综合处理，原告病情逐步稳定。1月19日原告要求出院。出院诊断：1.梗阻性黄疸、肝门部胆管癌(BithmuthIV型)2.胆道术后。2012年2月22日因肝门胆管癌术后3月，皮肤黄染逐渐加重1月第三次入院。入院前1月14日PTCD引流管已再次脱落，3月1日在局麻下第二次行PTCD术，术后病情稳定，3月4日出院。2014年12月12日因上腹疼痛1月余第四次入院，入院前肝脏增强CT，肝门区胆管璧增厚，考虑恶变可能，肝脏多发占位，考虑转移癌可能性大，腹膜后多发淋巴结肿大，胆囊炎，肝内胆管多发结石，肝硬化，脾大，双肾多发囊肿，入院诊断：1.梗阻性黄疸2.肝内胆管多发结石3.肝门部胆管癌伴肝脏转移。12月8日再次在局麻下行PTCD术，在超声引导下行经皮肝脏穿刺胆管置留引流，于左右肝内胆管分别留置导管。在DSA下行胆道造影，提示肝内胆管扩张，原金属支架在位，造影剂可进入支架及空肠内，于左右肝内胆管分别留置8F胆道外引流管。术后引流通畅，腹痛缓解，黄疸逐渐减轻，于2014年12月22日出院。出院诊断：梗阻性黄疸、肝内胆管多发结石、肝门部胆管癌伴肝脏转移。2016年7月25日因上腹部疼痛6天，伴皮肤黄染入住外院，入院诊断：1.急性胆源性胰腺炎2.左肝管内多发结石3.肝总管支架置入术后4.胆囊切除术后胆管切开取石术5.肝门占位。入院后完善相关检查，于2016年8月2日全麻下行胆总管切开取支架、取石＋T管引流＋术中胆道镜检查＋复杂肠粘连松解。术中腹腔粘连严重，腹腔未见明显占位性病变，肝总管及肝内胆管大量结石，总胆管下端见金属支架内外相套两根，支架下端伸入十二指肠，用取石钳取处大量成型结石及泥沙样结石，最大直径约1.5cm，小心取出金属支架。胆道镜检查肝内胆管仍有大量结石，予以网篮继续取石，基本取净后，置入22号“T”形管，手术顺利。病理诊断：(胆管璧)少量慢性炎症细胞浸润、胃底息肉：胃底腺息肉。结肠息肉：管状腺瘤，腺上皮中的异形。术后原告病情稳定，于2016年9月21日出院。出院诊断：肝内胆管结石、胆总管支架置入术后、急性胆源性胰腺炎。2017年8月14日因梗阻性黄疸再次入住外院行胆总管切开取支架、取石术，8月25日出院。出院后病情稳定至今。
　　审理中，我院委托上海市虹口区医学会就被告肝胆医院在对患者杨某某的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。2018年6月5日，上海市虹口区医学会作出沪虹医损鉴[2018]011号医疗损害鉴定意见书。根据送鉴资料、阅片、专家组分析认为：1.首次入院术前诊断正确：根据患者皮肤巩膜黄染，伴大便发白，小便色加深，结合B超检查示胆囊炎胆石症、肝内胆管结石、肝总管结石？脾大。MRCP示：“胆总管结石压迫肝门部胆管，慢性结石性胆囊炎”。2.在患者出现黄疸、休克等并发症时，医方给予积极治疗。但医方在医疗活动中存在以下医疗过错：1.医方存在误诊。医方在首次手术过程中仅凭触诊和探查胆道上端，未行探查胆总管下端、未行胆道镜，术中未取活检，而术中、术后又未行T管造影，导致术中武断地诊断为肝门部胆管癌，存在缺陷。2.手术方式和过程存在过错。医方在手术探查时，仅探查弹道上端，而未行胆总管下端探查及取石、也未用胆道镜取石，故手术方式不恰当。3.术后医方未密切跟踪随访，存在不足。上述过错与患者术后反复多次住院及手术的人身损害后果存在因果关系。故医方承担主要责任。鉴定意见：1.本例属于对患者人身的医疗损害。2.上海东方肝胆外科医院在医疗活动中存在误诊、第一次手术方式不恰当的医疗过错，与患者杨某某术后多次住院及手术的状况存在因果关系。3.参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身医疗损害等级为四级，不构成伤残。4.本例医疗损害医方的责任程度为主要责任。原、被告就该份鉴定意见均未提出重新鉴定申请。
　　我院遂委托司法鉴定科学研究所对患者杨某某医疗损害所致伤残后的休息期、营养期、护理期等进行评估。2018年10月8日，该所作出司鉴院[2018]临鉴字第2797号鉴定意见书。鉴定意见：被鉴定人杨某某因疾病及医疗损害共需休息720日，护理270-300日，营养270-300日。
　　本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康权的，应当承担民事责任。参照上海市虹口区医学会的鉴定意见书，被告在医疗活动中存在误诊、第一次手术方式不恰当的医疗过错。被告的诊疗行为与与患者杨某某的人身损害结果存在一定因果关系，构成了侵权，本院确认责任程度为70%。本起医疗事故造成的各项损失据实确定如下：(一)医疗费、鉴定费、复印费，原、被告就数额达成一致意见，本院予以确认；(二)营养费，以每天30元为标准，计算300天；(三)护理费，以每月2420元为标准，计算10个月；(四)误工费，原告杨某某实际产生误工费17,113元；(五)交通费，虽然原告未能提供票据，但是原告多次就医，交通费是实际需要必然发生的费用，故由本院酌定。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：
　　一、被告上海东方肝胆外科医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告杨某某医疗费39,940.6元；
　　二、被告上海东方肝胆外科医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告杨某某复印费35元；
　　三、被告上海东方肝胆外科医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告杨某某营养费6300元；
　　四、被告上海东方肝胆外科医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告杨某某护理费16,940元；
　　五、被告上海东方肝胆外科医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告杨某某误工费11,979.1元；
　　六、被告上海东方肝胆外科医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告杨某某交通费3500元；
　　七、被告上海东方肝胆外科医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告杨某某鉴定费4400元。
　　未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
　　案件受理费950元，由被告上海东方肝胆外科医院负担。
　　如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。

审判员：李清梅

书记员：施韫赟