杨某某与安某财产保险股份有限公司张某某中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

原告：杨某某，男，xxxx年xx月xx日出生，汉族，现住张某某市怀来县。委托诉讼代理人李锦峰，河北正硕律师事务所律师。被告：安某财产保险股份有限公司张某某中心支公司。地址：张某某市桥西区祭风台街SOHO大厦*座1-9.负责人：赵向东，该公司总经理。委托诉讼代理人：郭越红，公司职员。

原告杨某某向本院提出诉讼请求:1.判令被告赔偿原告各项损失共计145160.6元;2.被告承担本案的全部诉讼费用。事实和理由：2017年1月17日，梅海帅所有的冀Ｇ×××××/冀Ｇ×××××号重型半挂牵引车在被告安某公司投有机动车辆驾乘人员意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险。２０１７年２月２３日，梅海帅驾驶该车在内蒙古Ｓ２４高速公路２６１公里加２３０米处时，车辆失控撞至道路右侧隔离护栏上后，又撞至道路中央水泥隔离带，造成梅海帅及同乘人杨某某受伤，车辆受损的交通事故。事故发生后，经内蒙古自治区公安厅高速公路一支队和林格尔大队作出事故认定，驾驶人梅海帅承担事故的全部责任，杨某某无责任。事故发生后，原告依照保险合同约定向被告索赔，被告未对原告进行理赔。为维护原告合法权益，特诉至法院，要求被告赔偿原告损失。被告安某公司辩称，事故发生时，原告没有向我公司报案，我公司无法核实事故的原因及损失程度，被保险人在我公司承保的是司乘意外险，医疗费是50000元，伤残保额是50万元，人身保险合同发生在保险期间，我公司仅在保险合同约定的医疗和伤残项目上进行合理赔付。本院经审理认定事实如下：２０１７年２月２３日，梅海帅驾驶其所有的冀Ｇ×××××/冀Ｇ×××××号重型半挂牵引车行至内蒙古Ｓ２４高速公路２６１公里加２３０米处时，车辆失控撞至道路右侧隔离护栏上后，又撞至道路中央水泥隔离带，造成梅海帅及同乘人杨某某受伤，车辆受损的交通事故。事故发生后，经内蒙古自治区公安厅高速公路一支队和林格尔大队现场勘查并作出事故认定，驾驶人梅海帅承担事故的全部责任，杨某某无责任。该车辆在安某公司投保了机动车辆驾乘人员意外伤害保险，保险责任为意外伤害身故和伤残，保险金额为每座５０００００元，附加意外伤害医疗保险保险责任为意外伤害医疗，保险金额为每座５００００元，保险承保座位数为２座。在保险单的特别约定处，约定有每次事故的医疗费用，在扣除500元免赔额后按90%的给付比例，在意外伤害医疗保险金额内给付意外伤害医疗保险金。事故发生在保险期限内。原告在事故发生后被送往准格尔旗中心医院住院治疗，住院天数为16天，原告的伤情经诊断为：1.右肱骨干骨（粉碎性）2.右髂骨骨折（粉碎性）3.右锁骨骨折4.右肩胛骨骨折。经河北北方学院司法鉴定中心鉴定，原告构成十级伤残，酌情给予医疗终结期至鉴定日前一日，护理期90日1人，营养期90日，二次手术取出两处内固定费用约需18000元。以上事实有原、被告陈述，原告提交的交通事故认定书、保险单、司法鉴定意见书、伤情诊断证明书证实。庭审中，原告主张关于本次交通事故发生的时间、地点及责任，有内蒙古自治区公安厅高速公路一支队和林格尔大队出具的事故认定书证实，事故发生时是否向保险公司报案，并不影响赔偿。被告安某保险公司对事故认定书的真实性无异议，但事故发生时，原告没有向我公司报案，我公司无法核实事故发生的真实原因，无法核实是否存在其他的免责情况。关于原告投保的机动车辆驾乘人员意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险的保险理赔范围，原、被告双方存有争议。原告主张应按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中的赔偿项目进行理赔，被告安某公司在投保单中并未就免责事项进行说明和告知。保险条款中的伤残保险金不等同于伤残赔偿金，医疗保险金也不单单是指医疗费。对于被告安某公司，属于格式条款合同的提供方，其应当对格式条款中产生争议的内容做不利于自己的解释。被告安某公司的意见：保单承保的险种是意外伤害医疗、意外伤害身故和伤残，司乘意外险补偿的范围是驾驶员和乘客因车辆发生意外事故支出的医疗费和伤残死亡的保险金，原告以人身损害赔偿案件的标准来解释意外险不合理，保险公司非本案的侵权人，投保人在我公司购买的是司乘意外险而不是交通事故责任侵权保险，我公司仅在保险合同约定的项下进行医疗费和伤残赔偿金的赔偿。被告安某公司提交投保单及条款细则证实。关于原告各项赔偿项目及数额，原告主张1、医疗费82096.2元，提交医院的诊断证明、病历、费用清单各一份，医疗费票据14张。2、住院伙食补助费480元（16天*30元/天），原告累计住院16天。3、营养费2700元（90天*30元/天）。4、误工费11550元（3300元/月/30天*105天），提交误工证明、工资表、营业执照证实。5、护理费9000元（90天*100元/天）。6、伤残赔偿金56498元（28249元/年*20年*10%），提交司法鉴定报告一份，证明原告为十级伤残，提交原告居住证明、户口簿、房屋租赁协议、物业费、水电费票据证明原告生活在城镇居住已满一年，主张按照2016年河北省城镇居民人均可支配收入标准计算。7、被抚养人生活费11463.6元，被抚养人杨梦露（系杨某某之女）：19106元/年*12年*10%/2人。8.二次手术费18000元。9、精神抚慰金3000元。10、鉴定费2000元。11、交通费1449元，原告提交交通费票据14张。12、住宿费200元，原告提交住宿费票据2张。以上合计198436.8元，因附加意外伤害医疗保险金额为每座限额５００００元，我方主张已超限额，现医疗费、住院伙食补助费、营养费及二次手术费共计按50000元主张，原告损失共计145160.6元。庭审中，被告安某公司的质证意见为：对诊断证明、住院病例无异议，在医疗费50000元限额内进行赔偿；对鉴定报告我公司不予认可，被保险人在我公司投保的是意外险，根据条款约定应该按人身损害害标准进行评定，该份鉴定报告是按交通事故标准进行鉴定的，评定的标准不一样，而且依据的是旧的评残标准。我公司仅在医疗费项下核定损失，其他的项目不予承担，不发表质证意见。
原告杨某某与被告安某财产保险股份有限公司张某某中心支公司(以下简称安某公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2017年5月9日受理后，依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人李锦峰、被告安某公司委托诉讼代理人郭越红到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

本院认为，投保人梅海帅与保险人安某公司签订的保险合同依法成立并生效。梅海帅驾驶车牌号为冀Ｇ×××××/冀Ｇ×××××号重型半挂牵引车发生交通事故，造成乘车人杨某某受伤的事实，经内蒙古自治区公安厅高速公路一支队和林格尔大队现场勘查并作出事故认定书确认，事实清楚，本院对交通事故发生经过及责任认定予以认可，被告安某公司以投保人事发时未报案为由拒绝赔偿的理由，本院不予支持。关于投保险种的理赔范围问题，按照投保单记载，并没有明确具体的赔偿项目，只是约定了保险金额和特别约定事项，被告安某公司提交的保险条款也未对该内容作出明确规定。被告安某公司作为提供格式条款合同一方，应当对合同中约定的内容作出明确的解释，如合同双方对条款产生争议，应作出不利于提供格式条款方的解释。故本院对被告安某公司提出的只承担原告医疗费和伤残赔偿金的主张不予支持。关于被告安某公司提出的对鉴定意见书适用的鉴定标准问题，缺乏法律依据，本院不予采信。原告主张的医疗费、住院伙食补助费、营养费、二次手术费均有医疗机构出具的证据、司法鉴定意见书证实，本院予以认可，因上述四项已超过意外伤害医疗保险金的限额，本院认定该四项赔偿金为50000元。原告主张的误工费、护理费、精神抚慰金、鉴定费、伤残赔偿金、被抚养人生活费证据充分，计算准确，本院予以认可。原告主张的交通费，证据形式不完善，本院酌情认定1000元。原告主张的住宿费，票据登记不准确，本院不予认可。综上所述，本院认定原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、二次手术费四项共计50000元，护理费9000元、误工费11550元、残疾赔偿金56498元、被抚养人生活费11463.6元、鉴定检查费2000元、交通费1000元、精神损害抚慰金3000元，总计144511.6元。案经调解无效。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，判决如下：

一、被告安某财产保险股份有限公司张某某中心支公司在意外伤害医疗保险理赔限额内理赔原告杨某某医疗费、住院伙食补助费、营养费、二次手术费共计50000元。此款于本判决生效之日起十日内付清。二、被告安某财产保险股份有限公司张某某中心支公司在意外伤害身故和伤残保险理赔限额内理赔原告杨某某误工费11550元、护理费9000元、残疾赔偿金56498元、被抚养人生活费11463.6元、精神损害抚慰金3000元、鉴定检查费2000元、交通费1000元，共计94511.6元。此款于本判决生效之日起十日内付清。三、驳回原、被告其他诉讼请求如未按本判决确定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费3202元，减半收取1601元，由被告安某财产保险股份有限公司张某某中心支公司负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提交副本，上诉于河北省张某某市中级人民法院。