李某与中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

原告李某，女，xxxx年xx月xx日出生，汉族，无职业，现住齐齐哈尔市梅里斯达斡尔族区。
委托代理人刘阳、杨刚峰，黑龙江龙韵律师事务所律师。
被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区景新大街26号。统一社会信用代码91230200702602751H。
负责人王洪涛，该分公司总经理。
委托诉讼代理人王巍，该分公司法律顾问。

原告李某与被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司（以下简称人寿保险齐分公司）人身保险合同纠纷一案,本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李某的委托代理人刘阳、被告人寿保险齐分公司的委托诉讼代理人王巍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告李某诉称，原告李某经被告人寿保险齐分公司业务员和所在社区的极力推荐下购买了该公司的“国寿瑞鑫两全保险（分红型）”并附加瑞鑫长期意外伤害保险，约定保险金额为10,000.00元，投保人、被保险人均系原告李某，投保人已按期随主险逐年缴纳保险费。2018年4月29日，李某在劳动时不慎自房上摔下，伤后胸痛、腰痛活动受限，在他人帮助下前往梅里斯区人民医院进行治疗，经诊断为“第12胸椎压缩性骨折”等，经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所出具司法鉴定意见，李某所受伤导致身体十级伤残。事故发生后，原告多次向被告人寿保险齐分公司申请理赔未果，故诉至法院。
被告人寿保险齐分公司辩称，1、原告自发生事故至起诉的时间里一直没有向被告公司申请理赔，双方之间也没有发生争议。依据合同约定成按照正常的惯例，原告应当向被告公司送交理赔资料，对于处理结果有异议，才能作为诉讼的前提，目前原告的起诉没有任何依据。原告至今为止未能提供有效证据证明其系意外导致受伤，不在保险理赔范围。该公司不应承担赔付责任。2、根据保险合同的约定，残疾赔偿金的绐付标准应按照合同条款优先适用的原则，首先基于双方自愿合意，本案合同签订过程中双方均同意出现伤残后依照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的对应内容按相应比例给付，但原告所受伤害不符合上述标准，被告公司不承担残疾赔偿金的赔付责任。原告受伤原因不明，根据合同的约定如果已经获得第三方赔偿的医疗费，医疗费系财产损失，并非人身赔偿，依法适用补偿原则，原告巳获得赔偿后再次主张权利系重复赔偿，无权再向保险公司主张该利益，被告公司也不承担医疗保险金的赔付责任。原告自行激活保险卡并依据保险合同索赔，即表明其已理解并认可保险合同及其条款，保险条款合法有效，应按条款履行。原告诉讼主张伤残的依据为单方委托，被告公司未参与鉴定，对鉴定的伤情及程序是否真实合法均无法确认，鉴定委托方为迅达保险理赔咨询服务公司，被告公司不具备司法鉴定委托人的身份，其委托的结论不应作为诉讼案件的审理依据。严重侵害被告公司合法权益，此鉴定结论不应作为认定案件事实的依据。因本案不是因被告公司拒赔或理赔不合理引发的诉讼，而是原告强行起诉，明显扩大了被告公司损失，故不同意承担诉讼费用。综上，恳请法院依法驳回原告诉讼请求。
原告李某为实现诉讼目的，向本院提交证据如下：
1、电子投保险单，证实原告与被告之间存在保险合同关系以及有关保险责任、保险期间、保险费的约定，该保险单中并未体现任何有关伤残的给付需依照《人身保险伤残评定（行业标准）》给付。
2、意外受伤证明、CT报告单、门诊手册、司法鉴定意见书。证明保险期间，李某在劳动时不慎自房上摔下，伤后胸痛、腰痛活动受限，在他人帮助下前往梅里斯区人民医院进行治疗，经诊断为“第12胸椎压缩性骨折”等，经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所出具司法鉴定意见，李某所受伤为并导致身体十级伤残。
对原告提供的第一组证据，被告质证意见为，通过投保单约定，原告在投保时，以自行手写的方式确认了我公司对于理赔方式免责条款赔偿范围以及保险涉及的其他不确定因素，投保时我公司已对其本人尽到明确说明义务，被保险人亲自书写并签字确认，现即使发生保险事故也应按照合同约定的赔付方式及比例确定赔偿金额。原告主张的残疾赔偿金应按照保险合同条款约定对于残疾赔偿金应当按照《人身保险伤残评定（行业标准）》评定伤残等级，即便按原告所提供司法鉴定意见赔付，我公司也仅承担10%的责任。并且该条款约定系对保险责任的约定并非免责条款，原告医疗费已经从第三方处获得赔偿，故对于已经给付部分我公司不应再承担给付责任。
对原告提供的第二组证据，被告质证意见为，对意外事故证明真实性有异议，无法证明案件事发的事实，本人无法定事由未到庭接受质证，其证言效力依法不应当采信，不能证明事故原因在我公司的保险责任范围。其它证据真实性无异议，
被告人寿保险齐分公司为证实其答辩理由，向本院提供如下证据：
1、中国人寿保险股份有限公司国寿附加瑞鑫长期意外伤害保险（2013）利益条款。证实该条款是保险合同内容之一，双方均应按照该条款执行。原告所受伤害不符合该条款中《人身保险伤残评定标准（行业标准）》。被告公司不承担给付责任。
对被告公司提供的第一组证据，原告质证意见为：对证据的真实性没有异议，但对于保险条款内容被告并未进行主动出示以及向投保人履行明确的说明义务。
根据能够确认的证据并参照当事人的陈述，本院确定本案事实如下：
原告李某于2017年4月27日在被告公司投保了该公司的“国寿瑞鑫两全保险（分红型）”并附加瑞鑫长期意外伤害保险，约定保险金额为10000元。2018年4月29日，原告李某在劳动时不慎自房上摔下，被他人送往梅里斯区人民医院进行治疗，经诊断为“第12胸椎压缩性骨折等”。后原告李某在齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所对其伤残等级进行了鉴定，被评定为十级伤残等级。

本院认为，原告李某与被告人寿保险齐分公司签订的保险合同，其中保险条款系被告人寿保险齐分公司单方提供的格式条款，按照合同法和保险法规定，对格式条款发生争议的，应按通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应作出不利于提供格式条款一方的解释。按通常理解，除保险合同约定的免责条款的若干种情形外，被保险人在保险期限内发生意外伤害并构成伤残，被告人寿保险齐分公司应支付意外伤害保险金10,000.00元，其诉讼请求符合法律规定，应予支持。被告人寿保险齐分公司的答辩主张，没有法律依据，本院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条之规定，判决如下：

被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司于本判决生效后十日内赔偿原告李某意外伤害保险金10,000.00元。
如被告未按本判决指定期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费50.00元，减半收取25.00元，由被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市市中级人民法院。

审判员 贾智刚

书记员： 关莹