李某与中国人寿保险股份有限公司保定分公司人寿保险合同纠纷一审民事判决书

原告：李某，女，xxxx年xx月xx日出生，汉族，住河北省晋州市。
委托诉讼代理人：张雪娟、马青，河北辅仁律师事务所律师。
被告：中国人寿保险股份有限公司保定分公司，住所地保定市东风东路169号。
法定代理人：张某，该公司经理。
委托诉讼代理人：邓艳昕，河北平川律师事务所律师。

原告李某诉被告中国人寿保险股份有限公司保定分公司（以下简称人寿保险）合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李某委托诉讼代理人马青，被告人寿保险委托诉讼代理人邓艳昕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：原告系长城汽车公司职工，该公司为原告参保了城镇职工医疗保险。医保中心作为投保人，原告作为被保险人在被告处购买了大额补充医疗保险。大额补充医疗保险费为120元/年，属商业保险，承保超出医疗保险报销上限的费用。该年保费原告正常缴纳。2015年4月19日晚，因个人原因于徐水长城公寓2号楼6楼窗户失足坠落。原告第一次住院59天，产生费用233062.74元，医保中心确认应报销163717.38元，实际报销70000元，剩余损失应由被告从大额补充医疗保险中赔付。但被告以长城汽车公司有过错为由，不予理赔。原告认为，被告主张长城公司没有尽到管理义务，应承担赔偿责任，但被告没有提交事故责任认定书等证据予以证实。长城公司为原告垫付保险费的行为不属于赔偿行为，不能因此免除被告的理赔责任。医保中心与人寿保险签定的协议第七条，规定的是大额补充医疗保险的赔付范围，没有规定该保险适用社会保险法。原告第二次住院后，被告按照与医保中心签订协议约定的赔付范围进行了理赔，因此原告第一次住院也应该按协议的约定理赔。即使长城公司有责任，根据保险法四十六条规定，保险人在对被保险人进行赔偿后，不可以对长城公司进行追偿，但被保险人仍有权向长城公司请求赔偿。因此被告不予理赔的理由不成立，请求法院判令被告理赔原告保险金93717元，诉讼费等合理费用由被告负担。
被告辩称：大额补充医疗保险是职工基本医疗保险的补充，应适用社会保险法，不应适用保险法的规定。长城公司对宿舍管理不善使原告受伤，长城公司应该承担赔偿责任。根据社会保险法规定，应当由第三方承担的医疗费用，基本医疗保险不应支付。对因审查不严赔付的70000元，已经同医保中心进行了沟通，着手启动向原告追回程序。事件发生后长城公司已经对原告进行了赔付，原告的损失已经得到了弥补。根据保险的不获利原则，我公司无需再进行赔付。
原告向法庭提交了原、被告的身份信息，长城公司的证明，医疗保险本等参加医疗保险的证据，住院的诊断证明、病历及出院结算详细支付信息、住院收费票据，第二次住院后被告向原告理赔的银行交易明细，原告向被告递交理赔材料的凭证等证据。被告对原、被告的身份信息无异议，对原告两次住院的诊断证明及病历无异议，对原告向被告递交理赔材料的情况无异议。对原告的出院结算详细支付信息、住院收费票据无异议。对长城公司证明的真实性无异议，对证明目的有异议。认为该证据足以证明该公司未尽到安全保障义务。对第二次住院费用理赔的交易明细的真实性无异议，但主张理赔的资金是为原告垫付的医疗费，并计划向长城公司追偿。
被告向法庭提交了保定市医保中心与人寿保险签订的《关于保定市区城镇职工大额补充医疗保险业务协议书》（以下简称协议）。主张按照该协议应由长城公司负担赔偿责任。保险公司的调查员与长城公司工作人员的对话录音光盘一张。证明该公司对宿舍管理不善造成原告受伤，同时证明原告已经得到单位的赔偿，被告无需赔付。原告对协议的真实性无异议，对证明目的有异议，认为协议第七条载明的只是大额补充医疗保险的赔付范围，并未证明该保险的性质，该保险不是社会保险，是商业保险。对保险调查员与长城公司工作人员对话的录音光盘。原告认为被告未提交录音的原始载体，录音是否被剪辑无法确认，对该证据的真实性不认可。该证据也不能证明长城公司对员工宿舍未尽到管理义务，不能证明长城公司对原告存在侵权行为。
经审理查明：原告系长城汽车公司员工。该单位为原告缴纳了城镇职工基本医疗保险，同时缴纳了城镇职工大额补充医疗保险。2015年4月19日原告在徐水长城公司宿舍楼坠落，伤势严重，解放军252医院诊断为：高空坠落伤1、骨盆骨折2、右股骨干近端粉碎性骨折3、右胫腓骨远端开放粉碎性骨折4、右踝关节开放粉碎性骨折5、左足跟骨粉碎性骨折6、胸外伤右侧肋骨多发骨折双肺挫裂伤胸骨骨折7、胸12椎体压缩骨折8、脑外伤后反应。原告两次在该院住院治疗，第一次住院是2015年4月19日至6月17日，产生费用233062.74元。经医保中心核查，本次符合基本医疗保险193808.68元，确认应报销163717.38元，丙类费用封锁。医疗保险报销70000元，剩余费用被告认为应由长城公司负担，不予赔偿。第二次住院13天，产生费用44253.16元，医疗保险和大额补充医疗保险均给予了报销。
又查明，保定市医疗保险基金管理中心作为甲方（简称医保中心），中国人寿保险公司保定分公司作为乙方，签订了《关于保定市区城镇职工大额补充医疗保险业务协议书》。该协议第二条规定，甲方作为投保人，集体向作为保险人的乙方投保。参加基本医疗保险社会统筹并缴纳大额医疗保险费的职工作为被保险人。第三条规定，大额医疗保险的保费按参保职工每人每年120元的标准筹集，保费征缴方式为年交。……。第四条规定，无论是过渡期还是新结算年度，参保职工发生的超过基本医疗保险统筹基金支付最高限额7万元以上的住院医疗费用或门诊慢性病医疗费用，由乙方负责按规定赔付。第六条规定，参保职工发生的超过基本医疗保险统筹基金支付最高限额以上的医疗费用，住院费用按甲、乙类88%的比例赔付;……。第七条规定，大额医疗保险赔付范围按照保定市基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围及相关文件规定执行。第十九条规定，本协议自2014年7月1日起生效，至2015年12月31日止，协议期限一年半。原告参加了大额补充医疗保险，正常缴纳了保费，在承保期内。

本院认为，医保中心与人寿保险签订的协议合法、有效。该协议就大额补充医疗保险的承保对象、缴费标准及方式、赔付范围、赔付标准、协议期限，做出了明确约定。原告参加了被告承保的大额补充医疗保险，原告的医疗行为发生在承保期间，被告应该履行协议的约定。诉讼中被告提出按照协议第七条的规定，大额补充医疗保险的报销标准与基本医疗保险的报销标准一致，应该适用社会保险法的规定。本院认为，协议第七条只是约定了该保险按照保定市基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围执行，并没有约定大额补充医疗保险适用社会保险法的规定，被告也未提交证据证明大额补充医疗保险适用社会保险法。因此本院对被告的观点不予采信。被告认为，原告受伤地点为单位提供的宿舍，长城公司未尽到管理义务和安全保障义务，按照侵权责任法的规定应当由长城公司承担赔偿责任。按照社会保险法第三十条的规定，应当由第三人负担的，大额补充保险不予赔付。本院认为，被告未提交责任认定书等有效证据证明应由长城公司承担责任，同时大额补充医疗保险并不适用社会保险法的规定，因此本院对被告的观点不予采信。被告还提出，保险调查员的录音，证明长城公司已经对原告进行了赔偿，根据保险不获利原则，被告无需另行赔偿。本院认为，被告未向法庭提交录音的原始载体，亦无法证明录音与原始载体的一致性，根据民事诉讼法关于证据的有关规定，法庭对该证据不予采纳。被告提出，原告已经从单位获得赔偿，被告无需再对原告赔偿。本院认为，长城公司证明支付给原告的费用是借款，被告未提交证据证明长城公司给予原告的费用是对原告的赔偿，同时被告也无有效证据证明其提出的保险不获利原则，因此本院对被告的观点不予采信。原告在诉讼中请求被告给付原告保险金93717元。根据医保中心与人寿保险签订的协议第六条，参保职工发生的超过基本医疗保险统筹基金支付最高限额以上的医疗费用，住院费用按甲、乙类88%的比例赔付的规定，本院对其请求数额不予支持，被告应赔付数额为（163717.38—70000）×88%=82471.3元。
根据《中华人民共和国合同法》第六十条、三十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百六十条、第六十三条、第二百三十六条的规定判决如下：

被告中国人寿保险股份有限公司保定分公司于本判决生效之日起七日内向原告李某赔付保险金人民币82471.3元。
如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，按照同期银行贷款利率支付迟延履行金。
案件受理费2143元，由被告负担。
驳回原告的其他诉讼请求
如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于河北省保定市中级人民法院。

审判员 濮惠来

书记员： 梁怡