李某与中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

原告李某，女，xxxx年xx月xx日出生，汉族，住所地黑龙江省泰来县。
法定代理人李某（原告李某父亲），男，xxxx年xx月xx日出生，汉族，住所地黑龙江省泰来县。
委托代理人刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。
被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司，统一社会信用代码91230200702602751H，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区景新大街26号。
负责人王洪涛，该公司总经理。
委托代理人王巍，该公司法律顾问。

原告李某与被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司（以下简称人寿保险齐分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，于2018年9月18日诉至本院，本院受理后，依法由审判员崔霞独任审理，并于2018年10月19日公开开庭审理了本案。原告李某的委托代理人刘阳、被告人寿保险齐分公司的委托代理人王巍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告李某诉称：原告李某的父亲李某经被告公司及李某所在学校的极力推荐为李某投保了一份“学平险”保险产品，约定意外伤害保险金额20,000.00元、意外伤害医疗保险金额10,000.00元、住院医疗保险金额60,000.00元，保险合同号xxxx5361，被保险人为包括李某在内的多人，李某已按期全额缴纳保费，保险期间自2017年9月1日零时起至2018年8月31日二十四时止。保险合同订立过程中，保险公司未向投保人、被保险人出示任何保险条款，合同订立后保险公司也未向其出具正式的保险合同，更未就免除或者限制保险公司责任的免责格式条款尽法定的提示和明确说明义务。2017年10月25日，李某下床时不慎将右踝摔伤。事故发生后，李某被送往泰来县人民医院进行门诊治疗，被确诊为“右外踝骨折”等，花费医疗费共计444.00元，后经司法鉴定，原告李某被评定为十级伤残。事故发生后，原告即向被告人寿保险齐分公司提出理赔申请，被告以其所受伤残不符合其内部规定的伤残赔偿标准且医疗费应扣除非医保用药为由，拒绝赔偿。原告认为被告拒赔理由不正当，故诉至法院，请求判令被告按保险合同约定，向原告支付意外伤害残疾保险金20,000.00元，意外伤害医疗保险金444.00元，合计20,444.00元；诉讼费由被告承担。
被告人寿保险齐分公司答辩称：1、原告受伤原因不明，自被保险人发生事故至起诉的时间内一直没有向被告申请理赔，双方之间也没有发生争议。被保险人发生事故后，依据合同约定及惯例，原告应当向被告送交理赔资料，对于处理结果有异议，才能提起诉讼；2、原告李某所在学校为其所投保学平险保险产品包括《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险》、《国寿附加学生儿童伤残意外保险》。根据保险合同的约定，对于国寿附加学生儿童伤残意外保险中残疾赔偿金的给付标准应按照合同条款优先适用的原则，首先基于双方自愿合意，本案合同签订过程中双方均同意出现伤残后依照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的对应内容按相应比例给付，但原告所受伤害不符合上述标准，被告不应承担残疾赔偿金的赔付责任；3、原告并非意外事件受伤，被告不承担给付医疗费的责任；4、因本案不是因被告拒赔或理赔不合理引发的诉讼，而是原告强行起诉，扩大了被告的损失，故被告不同意承担诉讼费用。综上，恳请法院依法驳回原告的诉讼请求。
经审理查明：原告李某的父亲李某为李某在被告公司投保了一份“学平险”保险产品，约定意外伤害保险金额20,000.00元、意外伤害医疗保险金额10,000.00元、意外伤害住院医疗保险金额60,000.00元，保险合同号为xxxx5361，被保险人为包括李某在内的多人，李某已按期全额缴纳保费，保险期间自2017年9月1日起至2018年8月31日止。其中保险责任约定，“被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该项残疾所对应的保险金给付比例给付残疾保险金。”被告人寿保险齐分公司对上述条款未以任何形式作出明确说明，同时也未将《人身保险伤残评定标准（行业标准）》出示给原告。2017年10月25日，李某下床时不慎将右踝摔伤。事故发生后，李某被送往泰来县人民医院进行门诊治疗，被确诊为“右外踝骨折”等，花费医疗费共计444.00元，后经司法鉴定，原告李某被评定为十级伤残。
上述事实，有原告提交的保险单截屏、意外摔伤书面证明、证人劳某的证言、医疗费票据、医院处方笺、门诊手册、司法鉴定意见书及当事人的陈述意见在案佐证。

本院认为，原告作为被保险人在被告处投保了人身意外伤害保险，原告支付了保险费，被告交付了保险凭证，保险合同是合同双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规的强制性规定，应属合法有效，本院予以确认。原告李某所投意外伤害保险，保险合同采用的是被告人寿保险齐分公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,因此该条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，但被告在订立合同时，既未将条款中对被保险人获得理赔限制的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》提供给原告，亦未对该条款作出提示或者明确说明，因此按照法律规定，该条款不产生效力，被告人寿保险齐分公司应当在意外伤害保险金额20,000.00元范围内对原告李某进行赔偿。原告李某因意外伤害支出的医疗费用为444.00元，未超过保险限额，被告人寿保险齐分公司应予全额赔偿。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条之规定，判决如下：

被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告李某意外伤害保险金20,000.00元、意外伤害医疗保险金444.00元，以上共计20,444.00元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费311.00元，由被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。

审判员 崔霞

书记员： 高崇