李某某与新华人寿保险股份有限公司荆州中心支公司江陵营销服务部人身保险合同纠纷一审民事判决书

原告：李某某，女，xxxx年xx月xx日出生，汉族，户籍地荆州市荆州区，现住江陵县。
委托诉讼代理人:陈兵，江陵县法律援助中心律师，代理权限为特别授权，包括代为提起诉讼，代为承认、放弃、变更诉讼请求，接受和解、调解，代为提起上诉。
被告：新华人寿保险股份有限公司荆州中心支公司江陵营销服务部，住所地：江陵县郝穴镇丰财巷。
负责人：杜飞，荆州中心支公司总经理。
委托诉讼代理人：童开智，湖北荆楚律师事务所律师。

原告李某某与被告新华人寿保险股份有限公司荆州中心支公司江陵营销服务部人身保险合同纠纷一案，本院于2016年7月27日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告李某某委托诉讼代理人陈兵、被告新华人寿保险股份有限公司荆州中心支公司江陵营销服务部委托诉讼代理人童开智到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告承担保险责任支付保险金18920元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告向被告投保险种为美满B款的个人人身保险，保险金额为意外伤害残疾1万元，意外伤害医疗费5000元，意外住院津贴每天20元。保险期间自2015年4月15日零时起至2015年4月14日止。2015年6月1日晚8时30分许，原告因意外摔倒致头部外伤先后至江陵县人民医院、荆州市中心医院住院治疗，诊断为：重型颅脑损伤、全身多处软组织损伤。后经江陵滨江法医司法所鉴定为3级伤残，终身一级护理依赖。事故发生后，原告亲属及时通知被告，并按合同约定提交资料申请保险金，但被告却拒绝支付。

本院认为，本案焦点问题为：
一、原告受伤是否属于意外。原告认为，本案是由意外伤害造成的保险合同纠纷，意外伤害保险合同在第十条第七个内容中有明确解释。被告认为，1、江陵县公安局郝穴派出所出具的《关于李某某受伤的情况说明》和荆州市气象服务中心出具的《气象实况证明》只是排除了他人意外伤害的可能，并不能直接证明原告受伤属于意外伤害，也存在原告故意受伤或者其受伤属于保险公司免责的情形。本院认为，江陵派出所出具的情况说明、荆州市气象服务中心出具的证据和湖北同济法医学司法鉴定中心出具的鉴定意见书均说明本案系一起意外事故，符合保险行业中“意外伤害”的情形。
二、理赔数额的确定。原告认为，数额是严格按照合同约定主张的，关于参与度问题，合同中并无约定，保险公司赔偿应足额赔偿，不存在参与度的问题。被告认为，原告起诉的金额计算方式存在错误，按照保险条款正常赔付意外伤害残疾保险金最高不超过4900元，意外伤害医疗保险金最高不超过3500元，意外住院津贴保险金最高不超过2520元。本院认为，被告承保、原告投保的险种为人身保险，不属于财产保险的性质，且作为人身保险的个人意外伤害保险不适用损失补偿原则。原、被告提供的“美满人生卡B款”（卡单样本）条款对意外伤害残疾保险金、意外伤害医疗保险金、意外住院补贴保险金均有赔付标准，应以此标准作为计算依据。1、意外伤残保险金。依据《人身保险伤残评定标准》的规定，“伤残程度第一级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”。湖北同济法医学司法鉴定中心出具的同济司法鉴定【2016】法医临床L1415号《法医学鉴定意见书》评定原告伤残程度为四级，故原告意外伤残保险金为7000元（四级残疾比例70%×保险金额10000元/份×1份）。2、意外伤害医疗费用。原告在荆州市中心医院、江陵县人民医院共住院196天，医疗费用共计68112.92元，扣除原告在江陵医保中心报销部分43047.33元，个人支付部分为25065.59元，按照双方合同中的约定，原告意外伤害医疗费用应为19972.47元（（意外伤害医疗费25065.59元-意外伤害免赔额100元）×80%），超出了最高标准5000元，按最高标准5000元计算，故原告李某某的意外伤害医疗费为5000元（5000元/份×1份）。3、意外住院补贴。原告在荆州市中心医院和江陵县人民医院住院天数合计为196天，合同中约定“累计给付天数达到180日时，本公司对被保险人的该项保险责任终止”，故原告的意外住院补贴为3600元（180天×20元/天×1份）。综上，新华人寿保险股份有限公司荆州中心支公司江陵营销服务部应支付原告李某某保险金15600元。
综上所述，经合议庭评议，本院认为，依法成立的保险合同，自成立时生效，原告李某某购买了被告1份险种为“美满B款”的个人人身保险，并按照合同约定交付了保险费用，被告应按照约定的时间开始承担保险责任。即双方保险关系成立。原告要求支付保险金的合理部分请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：

一、新华人寿保险股份有限公司荆州中心支公司江陵营销服务部应支付原告李某某保险金15600元；
二、驳回原告李某某其他诉讼请求。
上列具有给付内容的事项，于本判决生效之日起十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费273元，由原告李某某负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省荆州市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条的规定，预交上诉案件受理费。款汇至湖北省荆州市中级人民法院；开户银行：中国农业银行荆州市长江大学支行；账号：17×××30。上诉人在上诉期满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。

审　判　长　　熊学栋 人民陪审员　　赵继志 人民陪审员　　沈义荣

书记员：黄智娟