原告:李某某,女,xxxx年xx月xx日出生人,满族,户籍地唐山市玉田县,现住宽城满族自治县。
委托诉讼代理人:刘振明,男,xxxx年xx月xx日出生人,汉族,住唐山市玉田县,现住宽城满族自治县,与原告系夫妻关系。
委托诉讼代理人:李美秋,女,xxxx年xx月xx日出生人,满族,住唐山市玉田县,系原告长儿媳。
被告:中国太平洋人寿保险股份有限公司承某中心支公司,住所地:承某双桥区丽正门大街4号。
法定代表人:任翔洲职务:总经理。
统一社会信用代码:xxxx。
委托诉讼代理人:吴迪,男,河北承天律师事务所律师。
原告李某某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司承某中心支公司(以下简称太平洋保险承某支公司)人身财产保险合同纠纷一案,本院于2018年1月5日立案后,依法适用简易程序,于2018年1月31日公开开庭进行了审理。原告李某某的委托诉讼代理人刘振明、李美秋,被告太平洋保险承某支公司的委托诉讼代理人吴迪到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告李某某向本院提出诉讼请求:一、判令被告支付保险理赔款人民币50000元;二、被告负担本案诉讼费用。事实和理由:2013年10月30日,原告配偶刘振明为原告在被告处投保了《金佑人生终身寿险》《附加金佑人生提前给付重大疾病保险》,基本保险金额各10000元,购买份数5份,保险期限终身,交费方式为按年交,保险金额50000元。《附加金佑人生提前给付重大疾病保险》条款第2.3(1)若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大金疾病(无论一种或多种,下同),或在本附加险合同生效或最后一次复效(以较迟者为准)之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病,我们按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金,主险合同及本附加险合同同时终止。主险合同的有效保险金额降为零。9.1重大疾病的定义,本附加险合同所保障的重大疾病,是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术:坏死性筋膜炎。2017年6月2日,原告突发疾病到唐山市工人医院住院治疗,经诊断为:急性坏死性筋膜炎、低钠血症、低钾血症等,住院手术治疗44天,花费医疗费16万余元。原告生病住院期间,原告家属通知被告报险,出院后按照被告要求备齐理赔材料到被告处申请理赔,被告答应理赔并将原告账户清零销户,后被告又提出无理要求、无故拖延,一直未予理赔。原告一家基于对被告的信任一直在被告处投保,现突发疾病需要保险理赔,被告却违反诚信,未予理赔。原告无奈,依法诉至人民法院。
被告太平洋保险承某支公司辩称,原告李某某在被告处投保是真实的,被告对原告所陈述的投保情况是认可的。但是依据保险合同条款第九条第一款第30项,即坏死性筋膜炎的诊断需要符合三项要求(详见保险条款),第二项细菌培养检验处致病菌,第三项出现广泛性肌肉及软组织坏死并导致身体受影响部位的功能永久不可逆性丧失。但是原告的病情不能同时满足三项条件要求,因此,该保单继续有效,被告不承担给付保险金的责任。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据,本院组织当事人进行了证据交换和质证。对以下当事人无异议的证据:1、原告李某某身份证复印件、户口本复印件;2、人身保险合同;3、唐山市工人医院住院病例、诊断证明、住院收费票据,本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实,本院认定如下:住院期间检验报告单。被告认为通过检验报告不能达到条款约定的细菌培养检验出致病菌,依据鉴定结果,鉴定报告载明的是厌氧培养未生长。经本院依法审核,该证据为正规医院出具的检验报告,符合证据的实质要件和形式要件,本院予以采信。
根据当事人的陈述和上述经审查确认的证据,本院认定事实如下:2013年10月29日,案外人刘振明作为投保人,李某某作为被保险人,与被告太平洋保险承某支公司签订了《电子投保确认书》。2013年10月30日,案外人刘振明作为投保人,原告李某某作为被保险人,与被告太平洋保险承某支公司签订了《人身保险合同》,险种名称及款式为:金佑人生终身寿险(分红型)和附加金佑人生提前给付重大疾病保险,合同约定:保险合同编号为080081303102943;保险终期均为终身止;交费方式为按年(5次交情);保险费/转换价值分别为7880.00元/年和1690.00元/年。附加金佑人生提前给付重大疾病保险条款第二条第2.3款约定,若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病(无论一种或多种,下同),或在本附加合同生效或最后一次复效(以较迟者为准)之日起180日后因意外伤害以外的原因,被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病,我们按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金,主险合同与本附加险合同终止。主险合同的有效保险金额降为零。第九条第9.1.30款约定重大疾病包括坏死性筋膜炎,诊断必须同时符合下列要求:1、符合坏死性筋膜炎的一般临床表现;2、细菌培养检出致病菌;3、出现广泛性肌肉及软组织坏死,并导致身体受影响部位的功能永久不可逆性丧失。
合同签订后,原告李某某丈夫刘振明作为投保人,依照合同约定向被告太平洋保险承某支公司缴纳了保险费。2017年6月2日,原告患病住进唐山工人医院。2017年7月16日原告出院,出院诊断中包括左小腿、左足急性坏死性筋膜炎。
本院认为,原告李某某与被告太平洋保险承某支公司所签订的《人身保险合同》,是双方当事人在平等自愿的基础上签订的,是双方当事人的真实意思表示,合同合法有效,应受法律保护。原告李某某在保险期间内,经唐山市工人医院(三级甲等医院)诊治左小腿、左足急性坏死性筋膜炎等多种病症,符合《人身保险合同》中附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)条款重大疾病定义中9.1.30款的坏死性筋膜炎的理赔要求条件。原告依照保险合同约定申请理赔,被告理应认真审核理赔,因此原告的诉讼请求符合法律规定,本院予以支持。被告提出的原告所患疾病不同时符合坏死性筋膜炎理赔条件的抗辩理由,是没有认真审核原告提供的病例而得出的结论,其抗辩理由不成立,本院不予采信。
综上所述,依照《中华人民共和国保险法》第二条,《中华人民共和国合同法》第六十条的规定,判决如下:
被告中国太平洋人寿保险股份有限公司承某中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告李某某保险金50000.00元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1050.00元,减半收取525元,由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司承某中心支公司承担。
如不服本判决,可以在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人或者代表人的人数提出副本,上诉于河北省承某市中级人民法院。
审判员 柳秀山
书记员: 张清华
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