李某某、李某某等与赤壁市城乡居民基本医疗保险服务局卫生行政管理(卫生)一审行政判决书

原告李某某，男，xxxx年xx月xx日出生，汉族，住赤壁市。职业：务工原告李某某，男，xxxx年xx月xx日出生，汉族，住赤壁市。职业：务工原告李芹芹，女，汉族，xxxx年xx月xx日出生，住赤壁市，三原告委托代理人明松，湖北文喆律师事务所律师。被告赤壁市城乡居民基本医疗保险服务局。法定代表人：何慧华，该局局长。委托代理人张四明，湖北君泽律师事务所律师。

原告李某某、李某某、李芹芹诉被告赤壁市城乡居民基本医疗保险服务局（以下简称医保局）行政给付一案，于2018年5月14日向本院提起行政诉讼。本院于2018年5月17日立案后，于2018年5月22日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书，并依法组成合议庭，于2018年6月21日公开开庭审理了本案。原告李某某及委托代理人明松，被告医保局副局长马重庆、委托代理人张四明到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告李某某于2018年5月24日向被告医保局申请报销其父李炳林住院医疗费334716.17元，被告医保局经审核后，于2018年5月8日向李某某出具《关于李某某所反映问题的回复》，医保局认为依据《咸宁市人民政府办公室关于印发<咸宁市城乡居民基本医疗保险实施办法>的通知》（咸政办发（2017）35号）第十七条第二款“除外责任。参保城乡居民应当由第三人负担的医疗费用，医疗保险基金不予支付”的规定，认为李某某的父亲在湖南益阳务工期间，与成都米城劳务有限公司建立了事实劳务关系，其在用工期间突发疾病，经抢救无效死亡，成都米城劳务公司已经与李某某协商一次性赔偿李某某各项损失620000元（含前期已经支付的医药费100000元）。依据相关法律法规所赔付的各项损失已经包含其父治疗期间所产生的医疗费用。原告李某某、李某某、李芹芹诉称，原告之父李炳林为赤壁市城乡医疗统筹参保对象。2017年9月15日，原告之父在外务工是突发疾病在益阳医学高等专科学校附属医院住院抢救治疗，因病情过重，于2018年1月10日经抢救无效死亡。原告之父共花费治疗费用334716.17元。原告向被告申请报销医疗费用，被告于2018年5月8日向原告书面回复，认为原告之父的医疗费已由第三方赔付，不属于医疗保险基金支付的范畴，拒绝向原告履行支付医疗费的法定职责。原告认为，原告之父属于身体疾病死亡，并非属于第三方应负担医疗费的情形，属于医疗保险基金支付的范畴，被告理应向原告履行支付医疗费的法定义务。故诉至法院，请求判令被告依法履行医疗费支付的法定职责，本案诉讼费由被告承担。原告在法定举证期限内向本院提供了如下证据：1、三原告的身份证复印件、户口本复印件、新店镇大湖岭村委会证明、李炳林的死亡证明、户口注销单，证明三原告的身份信息以及三原告为适格的原告主体；2、李炳林的个人参保凭证、身份证复印件、居民健康卡，证明李炳林为赤壁市城乡医保统筹对象，已缴纳了当年的医疗保险费；3、申请书及被告出具的《关于李某某所反映问题的回复》，证明原告以书面形式向被告申请报销医疗费用，被告拒绝支付；4、2017年11月7日益阳市赫山区人力资源和社会保障局作出的益赫人社工伤认字（2017）179号《不予工伤认定决定书》，证明李炳林受伤死亡的原因是其自身疾病，不属于工伤；5、医疗费票据、费用清单、住院病历，证明李炳林住院医疗费334716.17元，死亡原因为自身疾病。被告辩称，原告之父李炳林为赤壁市城乡居民医疗保险参保对象，李炳林于2017年9月15日受成都米城劳务有限公司聘请在益阳东部新区外环路建设项目中务工时，因突发脑梗塞经抢救无效于2018年1月10日死亡。原告（甲方）与成都米城劳务有限公司（乙方）及中建五局土木工程有限公司（丙方）签订协议商定“由乙方向甲方一次性赔偿各项损失共计人民币620000元（含乙方已经支付的100000元医疗费用），丙方出于人道一次性向甲方补偿人民币30000元”。医保局认为，李炳林的医药费已从用人单位获得，不应向社保经办机构申请重复补偿。依照《社会保险基金先行支付暂行办法》（人力资源社会保障部令第15号）第十一条、《咸宁市人民政府办公室关于印发<咸宁市城乡居民基本医疗保险实施办法>的通知》（咸政办发（2017）35号）第十七条第二款的规定，原告提出的诉讼请求于法无据。被告在法定举证期限内向本院提供了如下证据、依据：1、原告与成都米城劳务有限公司及中建五局土木工程有限公司签订的《协议书》，证明原告获得的赔偿项目包含医疗费；2、《社会保险基金先行支付暂行办法》（人力资源社会保障部令第15号）、《咸宁市人民政府办公室关于印发<咸宁市城乡居民基本医疗保险实施办法>的通知》（咸政办发（2017）35号）。经庭审质证，对被告提供的证据，原告对真实性无异议，但其认为证据1不能证明原告已经获得医疗费赔偿。对原告提供的证据，被告对真实性均无异议，但其认为李炳林死亡不属于工伤，不能排除侵权责任范围，签订协议的来源是侵权。对上述真实性无异议的证据，本院依法予以确认。经审理查明，三原告之父李炳林于2017年9月15日受成都米城劳务有限公司聘请在益阳东部新区外环路建设项目中务工时，因突发脑梗塞在益阳医学高等专科学校附属医院住院抢救治疗，于2018年1月10日经抢救无效死亡。李炳林住院治疗费用为334716.17元。李炳林于2017年9月1日缴纳了赤壁市城乡居民基本医疗保险，参保日期至2018年12月。原告李某某（甲方）与成都米城劳务有限公司（乙方）及中建五局土木工程有限公司（丙方）签订协议商定“由乙方向甲方一次性赔偿各项损失共计人民币620000元（含乙方已经支付的100000元医疗费用），丙方出于人道一次性向甲方补偿人民币30000元”。原告李某某于2018年5月4日向被告医保局申请报销其父李炳林的住院治疗费用。被告经审核后认为李炳林在务工期间，与成都米城劳务有限公司建立了事实劳务关系，且在用工期间突发疾病，经抢救无效死亡，作为用工单位的成都米城劳务有限公司经协商已向原告李某某一次性赔偿各项损失共计620000元（含前期已经支付的医药费用100000元），其赔付的各项损失已包含李炳林救治期间所产生的医疗费用。故被告依照《咸宁市人民政府办公室关于印发<咸宁市城乡居民基本医疗保险实施办法>的通知》（咸政办发（2017）35号）的规定，于2018年5月8日对原告李某某的申请作出医疗保险基金不予支付的回复。三原告不服，遂诉至本院。本案争议的焦点是：1、原告李某某与成都米城劳务有限公司及中建五局土木工程有限公司签订的《协议书》中，赔偿项目是否包含李炳林住院期间的治疗费用；2、三原告之父李炳林住院医疗费是否属于被告应在医疗保险基金支付的范畴。

本院认为，1、原告李某某与成都米城劳务有限公司及中建五局土木工程有限公司签订的《协议书》系双方真实意思表示，该协议已经履行完毕。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条的“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”的规定，本案中，双方签订的协议载明：由乙方向甲方一次性赔偿各项损失共计人民币620000元（含乙方已经支付的100000元医疗费用），协议虽未清楚载明各项损失的赔偿明细，依照上述法律规定，人身损害赔偿的项目应当包含医疗费，且协议书载明了“含乙方已经支付的100000元医疗费”，故本院认为，双方签订的协议书中用人单位赔偿的各项损失包含了李炳林的治疗费用。原告称双方协议的赔偿金额可以证明未包含医疗费，本院认为，对于赔偿金额的确定，系双方协商一致达成的意见，与赔偿项目没有必然联系，故本院不予采信；2、依照《中华人民共和国社会保险法》第七条“国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作，国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作”的规定，被告依法具有审核、结算并支付居民基本医疗保险待遇的行政职能。《中华人民共和国社会保险法》第三十条“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的”、《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条“个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿”的规定，国家建立基本医疗保险制度，保障公民在疾病等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。对于参加了基本医疗保险的参保人员，医疗费用应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构予以结算依法支付。但当参保人员的医疗费用在民事侵权责任中已由第三人赔偿后，医疗保险基金不再支付，即医疗费用在民事侵权责任与社会保险责任竞合时不得重复赔偿。本案中，原告之父务工过程中死亡的各项损失已经由用人单位予以赔偿，赔偿总额中包含了医疗费，则医疗保险基金不再支付。综上，对原告的诉讼请求本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》的六十九条的规定，判决如下：

驳回原告李某某、李某某、李芹芹的诉讼请求。案件受理费50元，由原告李某某、李某某、李芹芹共同负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于湖北省咸宁市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款的规定预交上诉案件受理费。湖北省咸宁市中级人民法院的开户行为：中国农业银行咸宁市金穗支行；账号：17×××04-550。上诉人在上诉期满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。