李某某与太平财产保险有限公司宜昌中心支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

原告李某某，建筑工。
委托代理人陈志，湖北骁阳律师事务所律师。
被告太平财产保险有限公司宜昌中心支公司，住所地：宜昌市西陵区东山大道126号。
法定代表人张平，总经理。
委托代理人屈荣，湖北百思特律师事务所律师。

原告李某某与被告太平财产保险有限公司宜昌中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年2月24日受理后，依法由审判员曹自豪适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李某某及其委托代理人陈志、被告太平财产保险有限公司宜昌中心支公司的委托代理人屈荣到庭参加诉讼。本案司法鉴定期间为61天，现已审理终结。
经审理查明，2014上半年，湖北中立达建设工程有限公司承建枝江市国华颐景6#、8#楼。2014年4月8日，湖北中立达建设工程有限公司在被告太平财产保险有限公司宜昌中心支公司投保了“建筑工程施工人员团体意外伤害保险”，保单号码：xxxx0。在《建设工程施工人员团体意外伤害保险承保明细表》中约定：1、投保人为湖北中立达建设工程有限公司；2、被保险人为国华颐景6#、8#楼工程的施工人员；4、工程项目为国华颐景6#、8#楼房屋建筑工程；5、保险期限为自2014年4月9日0时起至2015年8月21日24时止；7、保险责任，意外身故、残疾每人保额为600000元，意外医疗费每人保额40000元，每人每次事故绝对免赔额200元，超过免赔额200元以上部分按照保单签发地医保标准核算费用的80%进行赔付，并约定保险责任与责任免除详见所附条款；11、附加条款，建设工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款（2011版）；12、特别约定：具体的保险责任、范围与条件以本保险单的约定为准，本保险单未尽事宜，以本保险单所附条款的规定为准。每人每次事故意外身故赔偿限额60万元，意外伤残（分为十级），按宜昌市建筑业协会下发的宜市建协（2012）16号文《建筑施工人员意外伤害保险》规定标准进行赔付，累计赔偿限额500万元。附加医疗费用，每人每次意外医疗赔偿限额4万元，累计赔偿限额33.3万元。每次事故绝对免赔额200元，赔付比例80%。在实际中本保单的理赔程序等未尽事宜，以宜市建协（2012）16号文为准。《团体人身保险投保单》关于受益人约定，身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人。《建设工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》（2014版）第二条规定，凡年龄在16周岁至65周岁，身体健康、能正常工作或正常劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为保险合同的被保险人。在保险期间内，发生下列情况的，被保险人将自动丧失或终止被保资格，保险人对被保险人所承担的保险责任随即终止：（2）被保险人不再是被保施工企业的成员（即终止或解除劳动关系）。第五条规定，在保险期间，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险残疾评定标准》（中国保险业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布，以下简称《残疾评定行业标准》）所列残疾之一的，保险人根据《残疾评定行业标准》中伤残等级对应的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。《建设工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款》（2011版）第三条规定，在本附加险合同的保险期限内，被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，或在建设工程施工现场或施工期限内指定的生活区域内，因遭受主险合同约定的意外伤害事故，且自该事故发生之日起180天内因该事故导致伤害而经认可的医疗机构进行必要的治疗，保险人按下列约定给付意外伤害医疗费用保险金：（1）保险人在扣除本附加险合同中约定的免赔后，根据被保险人实际支付的合理医疗费用按本附加险合同中约定的给付比例给付意外伤害医疗费用保险金。（2）若被保险人的损失已从其他保险单或其他途径获得赔偿，保险人可根据有关单证或给付保险金证明，在本附加险合同对应的保险金额限额内仅承担被保险人除前述其他赔偿额之外剩余部分的赔偿责任。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限最长可至意外伤害发生之日起第180日止。宜市建协（2012）16号文关于赔付标准规定：1、被保险人因意外事故死亡或工伤事故死亡的，每人赔付额为30万元。2、被保险人因意外事故或工伤事故致残的，按照下列标准赔付：一级21万元；二级18万元；三级15万元；四级12万元；五级9万元；六级6万元；七级3万元；八级2万元；九级1.5万元；十级1万元。××伤残程度鉴定标准》（GB／T16180-2006）的规定执行。附加意外伤害团体医疗保险每人赔付限额2万元。2014年4月8日，被告向湖北中立达建设工程有限公司送达了建设工程施工人员团体意外伤害保险单及明细表、建设工程施工人员团体意外伤害保险条款、保险费发票。
同时查明，2014上半年，湖北中立达建设工程有限公司承建枝江市国华颐景住宅组团工程二标段6#、8#楼工程，并将该工程交湖北宇星建筑劳务有限公司施工。2014年5月12日，湖北宇星建筑劳务有限公司将部分工程发包给关正辉。同时，关正辉又将脚手架工程分包给李世全。原告李某某受李世全的雇请在工地从事脚手架搭拆及室内外安全防护等事务。2014年11月13日9时许，原告李某某在18层电梯口做安全防护时脚踩到钢管发生滑动，跌至17层受伤。原告受伤后被送往枝江市人民医院住院治疗20天，住院期间花费医疗费7863.38元。原告被诊断为：左侧3-6、8-10肋骨骨折并左侧血气胸，左侧肩胛骨骨折。2015年1月26日，经枝江市人民医院法医司法鉴定所鉴定：原告因伤致九级伤残，出院后后续治疗费需3000元。后原告李某某向枝江市人民法院起诉，要求李世全、关正辉、湖北宇星建筑劳务公司赔偿因事故造成的经济损失。2015年11月13日，枝江市人民法院（2015）鄂枝江民初字第00736号判决书认定：李世全、关正辉、湖北宇星建筑劳务有限公司需连带赔偿原告李某某经济损失的90%（李某某需自负10%的责任），即还需赔偿70093元。该判决书生效后，2016年7月19日，枝江市人民法院对关正辉账户上71379元进行了扣划。
另查明，庭审中被告对原告以按照《人体损伤残疾程度鉴定标准》作出的司法鉴定意见书向被告主张保险金提出异议。2016年5月9日，原告向枝江市人民法院提出司法鉴定申请，请求依照《人身保险残疾评定标准》（行业标准中保协发（2013）88号）。2016年7月5日，宜昌仁和司法鉴定所依照《人身保险残疾评定标准》认定：原告李某某因外伤致左侧多发性肋骨（共7根）骨折，构成十级伤残。
上述事实，有团体意外伤害保险单、团体意外险承保明细、湖北宇星建筑劳务有限公司和湖北中立达建设工程有限公司共同出具的证明、中华人民共和国建设部107号文件、枝江市人民医院出院证明、出院记录、医疗费票据、枝江市人民医院法医司法鉴定所出具的鉴定意见书，团体人身保险投保单、保险合同送达回执及阅读提示、建设工程施工人员团体人身意外伤害保险条款、建设工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款、宜市建协（2012）16号文件、枝江市人民法院鄂枝江民初字第00736号判决书、湖北宇星建筑劳务有限公司企业信息、宜昌仁和司法鉴定所出具的司法鉴定意见书、枝江市人民法院协助扣划存款通知书、关正辉执行款票据及双方当事人的陈述在卷佐证。

本院认为：（一）原告李某某是否具备成为被保险人的资格。原告李某某是国华颐景6#、8#号楼工程的施工人员，但未与湖北中立达建设工程有限公司签订劳动合同。《建设工程施工人员团体意外伤害保险承保明细表》中约定被保险人为国华颐景6#、8#楼工程的施工人员。然而，《建设工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》（2014版）第二条规定，凡年龄在16周岁至65周岁，身体健康、能正常工作或正常劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为保险合同的被保险人。由此可知，保险条款的规定与承保明细表约定的被保险人资格的内涵是有区别的，保险条款的规定更加严格。《团体人身保险投保单》和《建设工程施工人员团体意外伤害保险承保明细表》均约定，具体的保险责任、范围与条件以本保险单的约定为准，本保险单未尽事宜，以本保险单所附条款的规定为准。《团体人身保险投保单》和《建设工程施工人员团体意外伤害保险承保明细表》作为保险合同的重要组成部分，应以其约定为准。同时保险条款关于被保险人身份的规定与现在工程建设项目施工工艺流程中各种工种调动频繁、用工流动性大的特性不符，损害了投保人的利益，本院不予采信。原告作为国华颐景6#、8#号楼工程的施工人员，是保险合同约定的被保险人。原告在施工中受伤，依照《团体人身保险投保单》关于受益人约定，原告是保险金的受益人。（二）关于意外伤害残疾保险金的赔付问题。关于意外伤害残疾保险金赔付，《团体人身保险投保单》和《建设工程施工人员团体意外伤害保险承保明细表》均约定，具体的保险责任、范围与条件以本保险单的约定为准，本保险单未尽事宜，以本保险单所附条款的规定为准。同时投保单及承保明细又均约定，每人每次事故意外身故赔偿限额60万元，意外伤残（分为十级），按宜昌市建筑业协会下发的宜市建协（2012）16号文《建筑施工人员意外伤害保险》规定标准进行赔付。宜市建协（2012）16号文规定的赔付标准与《建设工程施工人员团体意外伤害保险承保明细表》中的保险限额相互矛盾，同时宜市建协（2012）16号文也未向投保人送达，保险公司未尽到必要的提示义务，故对该文本院在本案中不予采信。保险公司应当按照保险条款中残疾保险责任规定的赔偿标准来理赔。2016年7月5日，宜昌仁和司法鉴定所依照《人身保险残疾评定标准》认定，原告李某某因外伤致左侧多发性肋骨（共7根）骨折，构成十级伤残。该鉴定报告程序合法，适用鉴定标准准确，本院予以采信。按照保险条款残疾保险责任规定的赔偿标准，保险公司应当赔偿原告意外伤害残疾保险金60000元（60万×10%）。（三）关于意外伤害附加医疗费的赔付问题。《团体人身保险投保单》和《建设工程施工人员团体意外伤害保险承保明细表》均约定，附加医疗费用每人每次意外医疗赔偿限额4万元，累计赔偿限额33.3万元。每次事故绝对免赔额200元，赔付比例80%，本院予以采信。《建设工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款》（2011版）第三条第二款规定，若被保险人的损失已从其他保险单或其他途径获得赔偿，保险人可根据有关单证或给付保险金证明，在本附加险合同对应的保险金额限额内仅承担被保险人除前述其他赔偿额之外剩余部分的赔偿责任。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限最长可至意外伤害发生之日起第180日止。枝江市人民法院（2015）鄂枝江民初字第00736号判决书认定：李世全、关正辉、湖北宇星建筑劳务有限公司需连带赔偿原告李某某经济损失70093元。该判决书生效后，枝江市人民法院已经对关正辉账户上71397元进行了扣划，从而保障了案件的顺利执行。可见，原告主张的医疗费大部分能够通过其他途径获得赔偿，原告不应重复主张。未获得赔偿的医疗费为786.34元（7863.38元×10%）。按照上述投保单及承保明细表约定的赔付方式，被告应当赔偿原告意外伤害附加医疗费469.07元（（786.34元-200元）×80%）。原告主张后期治疗费，不符合保险条款的规定，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条、第十九条的规定，判决如下：

一、被告太平财产保险有限公司宜昌中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告李某某意外伤害残疾保险金60000元、意外伤害附加医疗费469.07元，合计60469.07元；
二、驳回原告李某某的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案诉讼费减半收取1459元，由被告太平财产保险有限公司宜昌中心支公司负担674元，由原告李某某负担785元。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省宜昌市中级人民法院。

审判员　　曹自豪

书记员：董灵芝