李某与中国人寿保险股份有限公司随州分公司人身保险合同纠纷二审民事判决书

上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司随州分公司。
代表人鲍述，总经理。
委托代理人董立（代理权限：一般代理），湖北神农律师事务所律师。
委托代理人徐开绪（代理权限：一般代理），该公司工作人员。
被上诉人（原审原告）李某，男，xxxx年xx月xx日出生，汉族，个体工商户。
委托代理人苏良（代理权限：一般代理），湖北五合律师事务所律师。

上诉人中国人寿保险股份有限公司随州分公司（以下简称人寿保险随州公司）因与被上诉人李某人身保险合同纠纷一案，不服随州市曾都区人民法院（2014）鄂曾都民初字第01153号民事判决，向本院提起上诉。本院2015年7月23日立案受理后，依法组成由审判员吕丹丹担任审判长，审判员袁涛、李小辉参加的合议庭，于2015年8月12日公开开庭进行审理。上诉人人寿保险随州公司的委托代理人董立、徐开绪，被上诉人李某的委托代理人苏良到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审原告李某诉称：请求人民法院依法判令被告要求解除国寿康宁终身重大疾病保险合同的行为不产生法律效力；判令被告立即支付我的保险金20万元，本案的一切诉讼费用由被告承担。
原审被告人寿保险随州公司辩称：一、被保险人李某投保前曾因胰腺炎两次住院治疗；二、原告之妻刘海清在投保时未履行如实告知义务，故意隐瞒原告病情；三、刘海波代收《拒绝给付保险金通知书》的行为属表现代理行为，故我公司要求解除保险合同的行为合法有效，我公司依法不承担赔偿或给付保险金的责任；四、原告即被保险人的疾病不属于保险责任理赔的范围，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。
原审查明：2013年6月21日，原告之妻刘海清在被告人寿保险随州公司的业务员刘有昭的推荐下与被告签订《国寿康宁终身重大疾病保险合同（2012版）》一份。投保人为刘海清、被保险人为原告李某、保险费为7780元、交费方式及日期为每年的6月22日，保险金额为20万元、保险期限为终身。该合同《国寿康宁终身重大疾病保险合同（2012版）利益条款》第五条第三十八项约定：“急性坏死性胰腺炎开腹手术：指为治疗急性坏死性胰腺炎，实际实施了开腹进行的坏死组织清除术、病灶切除术或胰腺部分切除术”。该合同第七条对保险责任约定：“被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金”。2013年6月21日，投保人刘海清向被告人寿保险随州公司缴纳保险费7780元。2014年2月8日至2014年4月15日，原告李某因急性胰腺炎在华中科技大学同济医学院附属协和医院住院治疗66天，开支医疗费343585.08元。尔后，原告李某向被告人寿保险随州公司申请理赔。2014年5月22日，人寿保险随州公司作出拒绝给付保险金通知书，以原告李某在投保前患疾病未如实告知而拒赔，并解除该合同、不退还保费。该通知书于同年6月16日由李某的亲戚刘海波代领。为此，原告遂诉至法院。庭审中，原、被告均提交了保单资料、电子投保单及电子投保确认单。保单资料、电子投保单及电子投保确认单上均无免除保险人责任的条款以及引起投保人注意的提示，也未提交由原告签名的《人身保险投保提示书》。
原审另查明：2011年12月16日至2012年1月4日，原告李某因急性胰腺炎在武汉协和医院住院治疗18天。2013年5月12日至5月15日，原告李某再次到武汉协和医院住院治疗，被确诊为急性胰腺炎、高血脂症。
原审法院认为：公民的合法权益应受法律保护。本案争议的焦点为：一、被告人寿保险随州公司在承保时，是否向投保人或被保险人尽到询问、告知的义务？二、原告李某及其妻刘海清在投保时，是否履行如实告知义务？有无故意隐瞒病情之行为？三、被告人寿保险随州公司要求解除保险合同的行为是否有效？是否承担支付保险金的责任？首先，一、关于被告是否向投保人或被保险人尽到询问、告知义务的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条第一、二款规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告人寿保险随州公司辩称其公司的销售员刘有昭已向投保人或被保险人尽到询问、告知义务，系原告李某及其妻刘海清故意隐瞒病情，未履行如实告知义务，庭审中被告人寿保险随州公司仅向本院提交了原告李某之妻（即投保人）刘海清的签名《电子投保确认单》，但《电子投保单》中并无原告李某及投保人刘海清的签名，庭审中原告李某及其妻刘海清陈述并未收到被告的《电子投保单》，足以说明原告对《电子投保单》的内容并不知晓。且被告未向本院提供其他证据佐证其公司的销售员刘有昭在承保时已向原告李某尽到询问和告知的义务，故被告的上述辩解理由依法不能成立，本院不予支持。二、关于原告李某及其妻刘海清在投保时，是否履行如实告知义务？有无故意隐瞒病情之行为的问题。最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第六条规定：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问的范围和内容有争议的，保险人负举证责任。原告向被告履行如实告知义务（其投保前曾因急性胰腺炎住院治疗事实）的前提条件为被告应当先行对投保人或被保险人履行询问、告知义务，并应口头或书面告知投保人或被保险人未履行如实告知义务而造成的后果。2014年5月14日被告的工作人员向原告询问的证言即便属实，但不能推定双方在订立保险合同时原告存在故意隐瞒病情的主观行为。三、关于被告是否享有合同解除权的问题。《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定：投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同。发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。被告公司的工作人员于2014年5月14日向原告李某作出询问笔录时已知晓原告曾身患胰腺炎住院治疗的事实，于2014年6月16日向刘海波发出《拒绝给付保险金通知书》。原告于7月2日才得知被告拒赔的行为，即原告追认的时间为7月2日。刘海波并非本案的投保人或被保险人，无投保人或被保险人的授权，故刘海波的代收行为不构成表见代理，且被告送达《拒绝给付保险金通知书》的行为原告不予认可。被告在庭审中辩称自2014年5月19日得知原告曾身患胰腺炎的事实至向原告发出《拒绝给付保险金通知书》已超过30日的解除权的除斥期间，故被告已丧失合同解除权，应承担给付保险金20万元的责任。依照《中华人民共和国保险法》第十六条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条之规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司随州分公司于判决生效之日起五日内赔付原告李某保险金20万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，由被告负担。
经审理查明：原审认定的事实属实。
另查明：被上诉人李某提交的保险单中注明“客户补充告知：被保险人李某于2013年6月20日电话告知2009年因急性阑尾炎住院治疗，告知无异常，现身体状况良好。”
还查明：《电子投保确认单》第2条规定：“本人确认本次签署《电子投保确认单》信息与通过电子化投保的《电子投保单》信息，均属本人自愿提供的真实信息且两者完全一致确无欺瞒。上述陈述将成为贵公司承保的依据，如有不如实告知，贵公司有权在法定期限内解除合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承但保险责任。”

本院认为，本案争议的焦点问题有以下两个：一是投保人在投保时是否尽到了如实告知义务？二是保险人解除保险合同的通知书是否能够发生法律效力？
关于焦点一：《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负有举证责任。”本案中，通过上诉人人寿保险随州公司提交的《电子投保单》及《电子投保确认单》可知，《电子投保单》的告知项中所涉及的生活习惯、身体残障、症状体征、病史、诊疗检查经历等事项的询问结果中勾选的均为“否”选项，投保人刘海清与被保险人李某在《电子投保确认单》中对上述信息进行了确认。且从被上诉人李某提交的保险单中“客户补充告知：被保险人李某于2013年6月20日电话告知2009年因急性阑尾炎住院治疗，告知无异常，现身体状况良好”的内容来看，保险人在订立保险合同时对投保人和被保险人至少关于病史及住院情况进行了询问，被保险人李某能够记得并告知在2009年因急性阑尾炎住院治疗的情况，投保人刘海清作为被保险人李某的妻子对李某2011年及2013年因胰腺炎住院治疗的情况未告知，说明其对因胰腺炎住院治疗的情况故意未如实告知。且从2014年5月14日上诉人人寿保险随州公司对被上诉人李某所作的《调查笔录》内容“问：最近几年是否因病住院治疗过？答：只是2009年因急性阑尾炎在随州市中心医院住院过，除此以外未因病住过院”来看，仍然在隐瞒曾经因急性胰腺炎住院治疗的情形。上诉人人寿保险随州公司称其尽到了询问义务，被上诉人李某及投保人刘海清在投保时故意未如实告知的上诉理由成立，本院予以支持。
关于焦点二：《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”根据上述规定，本案中因投保人刘海清在投保时故意未履行如实告知义务，上诉人人寿保险随州公司有权解除双方之间的保险合同。被上诉人李某称即便保险公司有解除权，但通过上诉人人寿保险随州公司于2014年5月14日向被保险人李某作的《调查笔录》可知，其对上诉人李某的投保前隐瞒病情的情况已知晓，被上诉人李某直至2014年7月2日才接到保险公司解除合同通知书，保险人行使解除权已超过法律规定的三十日期限，其已无权解除合同。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。”经审查，2014年5月14日，上诉人人寿保险随州公司向被上诉人李某做的《调查笔录》只是在保险理赔环节的一般询问，不能以该日作为保险公司知道有解除事由之日。一审庭审中，上诉人人寿保险随州公司陈述其于2014年5月19日前往武汉协和医院进行了调查取证，并获知被上诉人李某于2011年及2013年因急性胰腺炎住院治疗的情况，故2014年5月19日应为上诉人人寿保险随州公司知道有解除事由之日。上诉人人寿保险随州公司发出《拒绝给付保险金通知书》于2014年6月16日由被上诉人李某的亲属刘海波代收，说明上诉人人寿保险随州公司在知道有解除事由之日起三十日内向被上诉人李某发出了上述通知书，故被上诉人李某上述辩称理由不能成立，本院不予支持。《中华人民共和国保险法》第十六条第四款规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”上诉人人寿保险随州公司发出的《拒绝给付保险金通知书》中包含的解除合同，拒绝给付保险金，不退还保险费的内容符合上述法律的规定。上诉人人寿保险随州公司上诉称其解除保险合同的行为有效的上诉请求，本院予以支持。
综上所述，原审认定事实基本清楚，但适用法律错误，导致实体处理错误，依法应予以纠正。依照《中华人民共和国民法通则》第五条，《中华人民共和国保险法》第十六条第一、二、三、四款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：

一、撤销随州市曾都区人民法院（2014）鄂曾都民初字第01153号民事判决。
二、驳回被上诉人李某的诉讼请求。
一审案件受理费4300元，二审案件受理费4300元，共计8600元由被上诉人李某负担，其中二审案件受理费4300元依法予以免收。
本判决为终审判决。

审　判　长　　吕丹丹 审　判　员　　袁　涛 代理审判员　　李小辉

书记员：李国才