李某1、李某等与建一克山医养康某医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书

黑龙江省克山县人民法院民 事 判 决 书（2017）黑0229民初606号原告：李某1，女，xxxx年xx月xx日出生，汉族，无职业，住黑龙江省克山县。委托诉讼代理人：王丹，黑龙江元辰律师事务所律师。原告：李某，男，xxxx年xx月xx日出生，汉族，系内蒙古莫力达瓦旗东特乡铁坚中心校寄读学生，户籍所在地黑龙江省克山县。法定代理人：李某1，女，xxxx年xx月xx日出生，汉族，无职业，住黑龙江省克山县，系李某母亲。委托诉讼代理人：王丹，黑龙江元辰律师事务所律师。被告：建一克山医养康某医院，住所地：黑龙江省齐齐哈尔市克山县通达路四段路北。组织机构代码：33340814-3。法定代表人：周建富，职务：董事长。委托诉讼代理人：靳祥，男，xxxx年xx月xx日出生，汉族，系建一医院业务院长，住黑龙江省克东县。委托诉讼代理人：孙海波，黑龙江飞跃律师事务所律师。原告李某1、李某与被告建一克山医养康某医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年5月9日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告李某1、李某的委托诉讼代理人王丹、被告建一医院（以下简称建一医院）的委托诉讼代理人靳祥、孙海波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李某1、李某向法庭提出诉讼请求：1、要求建一医院给付医疗赔偿金总计491,115.00元，其中死亡赔偿金221,900.00元、被扶养人生活费209,775.00元、丧葬费24,440.00元、精神损害抚慰金20,000.00元、尸检费15,000.00元。2、本案诉讼费由建一医院承担。事实和理由：李某1丈夫李某2于2017年2月6日，在建一医院诊断为双侧大隐静脉曲张，并于当日入院，行高位结扎剥离术，于2017年2月8日死亡。经哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心司法鉴定认为，被害人李某2符合双侧大隐静脉高位结扎剥脱术后，下肢静脉血栓脱落致肺栓塞，呼吸衰竭死亡。后双方就医疗赔偿事宜未达成一致意见，故诉至法院，请求克山县法院依法判决。庭审中变更诉讼请求为：1、请求法院依法判决建一医院赔偿李某1、李某361,695.00元。其中死亡赔偿金94,656.00元、丧葬费10,487.00元、精神损害抚慰金40,000.00元、被扶养人生活费94,250.00元、李某1的护理费110,822.00元、交通费560.00元、住宿费960.00元、误工费960.00元、尸检费6，000.00元、鉴定费3，000.00元。2、诉讼费用由建一医院承担。为支持其主张，李某1、李某向法庭提供了如下证据：1、李某2、李某1、李某的户口、户主李某2最低生活保障证书（编号为080069）、黑龙江省独生子女父母光荣证（编号为2030080118）、李某1的残疾证、李某2的住院病案，证明：（1）李某1是李某2的妻子，李某是李某2的儿子，李某于xxxx年xx月xx日出生，在李某2死亡时不满十八周岁，是未成年人。（2）李某1肢体残疾，残疾等级叁级，属于丧失劳动能力又无其他生活来源的成年人，李某xxxx年xx月xx日出生是未成年人。因此，李某1、李某是李某2依法应当承担扶养义务的近亲属，因建一医院对李某2的治疗过程中存在过错，导致李某1、李某的抚养人李某2死亡。因此，建一医院应承担李某1、李某的生活费94,240.00元（9,424.00元×20年+9,424.00×5年=235,600.00元×40%=94,240.00元），李某1的护理费55,411.00×5年×40%=110,822.00元。2、建一医院病历、死亡证明书一份，证明：⑴2017年2月6日李某2因腿部双侧大隐静脉曲张在建一医院进行治疗3天，于2017年2月8日死亡。⑵建一医院诊断认为李某2死亡原因为心肌梗塞、心源性猝死。3、哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心司法鉴定意见书（司法鉴定许可证号230109027），证明：李某2是在建一医院进行双侧大隐静脉高位结扎剥脱术后，因下肢静脉内血栓脱落致肺栓塞，呼吸、循环衰竭而导致死亡。4、齐齐哈尔医学院附属第三医院司法鉴定中心司法鉴定意见书（司法鉴定许可证号230002022），证明：A.⑴建一医院在对李某2诊治过程中存在过错。存在主要过错有：李某2死亡原因为双侧大隐静脉高位结扎剥脱术后，因下肢静脉内血栓脱落致肺栓塞，呼吸、循环衰竭而导致死亡。建一医院确定诊断为心肌梗塞、心源性猝死；却忽略常见的血栓脱落并发症，存在误诊。⑵李某2发病后建一医院抢救措施不利，按心梗救治，没有考虑到肺栓塞，而未能给予相应的治疗，属严重错误。⑶在术前彩超检查提示左腘静脉透声欠佳，血流缓慢，有血栓形成危险趋势，术后应进行抗凝治疗；但建一医院没有高度重视，在提供的病案中没有进行抗凝治疗，属严重错误。⑷建一医院违反预见义务，术后查房记录中没有双下肢肿胀的症状记载，与尸体检验记载不符。对术后下肢静脉内血栓形成未给予足够重视，没有及时对相应指标D2进行定量定性检测，如进行检测后采取相应措施，有可能避免不良后果的发生。⑸建一医院护理及管理不到位，患者突然于行动中倒地，当时无医护人员在场。B.鉴定意见。⑴被鉴定人李某2因双侧大隐静脉高位结扎剥脱术后，因下肢静脉内血栓脱落致肺栓塞，呼吸、循环衰竭而导致死亡。⑵李某2的死亡与医方存在的术后违反注意义务，误诊、抢救措施不利等过错有因果关系。医方诊治过程中存在的过错为次要因素，参与度为40%左右。5、黑龙江省增值税普通发票、黑龙江省单位往来资金结算票据各一份，证明：为鉴定李某2死亡原因以及建一医院在给李某2进行治疗过程中是否存在过错、李某2的死亡与建一医院医疗行为是否存在因果关系，以及建一医院过错导致李某2死亡的比例是多少而支付的费用，包括尸检费15,000.00元、鉴定费7,500.00元，共计22,500.00元。6、加油站收款票据2张、住宿费票据1张，证明：为处理李某2与建一医院医疗纠纷案件而产生交通费共计1，140.00元。为处理李某2与建一医院医疗纠纷案件而产生住宿费共计2,400.00元。7、海尔电器商场出具的误工证明一份，证明：李某1的弟弟李刚为处理李某2与建一医院医疗纠纷案件而无法正常工作，而产生误工费共计2,400.00元。8、克山县双河镇护心村村民委员会介绍信2份，证明：李某1是李某2的妻子、李某是李某2的儿子。李某2的父母已经死亡。建一医院辩称，1、建一医院是常规进行的手术，没有任何过错，包括李某1、李某在起诉状中也认可此点。护理及抢救也是常规护理和常规进行护理抢救，并没有不当之处，司法鉴定意见书也没有明确的依据说违背了具体哪一点护理常规和哪一点抢救常规，所以司法鉴定意见没有鉴定的依据，其所称的责任比例没有依据。2、其补充的请求当中明显存在同本案无关的，李某1本人并没有同医院形成任何的医患方面的关系，所以其护理费跟本案无关。被扶养人生活费因为李某1、李某起诉的时候均向人民法院提供了最低生活保障的材料，说明李某1、李某是享受国家的低保的待遇，不属于无劳动能力又无生活来源的条件。该部分同本案也是没有关联性的。3、因李某1、李某起诉要求的赔偿项目不合理，建一医院在护理和抢救过程中也没有过错，请求人民法院驳回李某1、李某的诉求。为证明其主张事实成立，建一医院向法庭提交证据如下：1、一组证据,病例及手术术后常规等,证明：1、大隐静脉高位结扎剥脱术可以并发肺栓塞，所谓并发症是可以预见但是不可以避免。2、不存在误诊误治和抢救不利的问题，肺栓塞可以心源性猝死，发病诊断也很难，很多病人症状不典型，仅能够在尸检中发现，所以我们认同哈工大的鉴定结果。该病人突发心脏骤停、呼吸循环衰竭，当务之急是积极的恢复心跳和呼吸功能，因此我们抢救是正确的。3、关于大隐静脉高位结扎剥脱术手术前超声透声欠佳，血流缓慢不是手术的禁忌症，造成血栓的三个因素是血流淤滞，血凝异常，血管壁损伤，该患是血流减慢，是速度的概念，不会造成血栓形成，血流淤滞是血液有滞留才是造成血栓的因素之一，况且该患者我们进行VTE风险评估，进行了物理预防。手术后我们指导患者肢体抬高，肌肉收缩，促进血流减少血液淤滞，告知患者及医护人员进行积极的预防措施。对目前根据大隐静脉高位结扎术没有要求常规抗凝要求，因而我们治疗是正确的。二级护理我们医生不要求24小时陪护，陪护应该由家属，患者自行下床也没有告诉院方，应当由患者自行承担，况且不下床肺栓塞的并发症也可能发生。有权威的材料手术后护理常规佐证。建一医院申请齐齐哈尔医学院附属第三医院司法鉴定中心主任杨某、曹某出庭，就鉴定意见中所涉及医学方面的问题，接受了原、被告双方的质询。对李某1、李某、建一医院提交的证据，双方发表如下质证意见：建一医院对于李某1、李某提交的证据1表示，⑴户口并不是结婚证，所以只有民政部门出具的材料方能证明是否存在婚姻关系。⑵提供的复印件中李某1的残疾等级最低是肆级，并不是对方所说的叁级，这仅仅是残疾人的证件，并不是丧失劳动能力的证件，所以证明不了李某1既丧失劳动能力又没有生活来源，其提供的复印件中有三个人享受低保待遇，说明原告方自认其享受这个待遇，是存在其它生活来源的。因此李某1的护理费用是没有任何依据的。独生子女光荣证也是一个复印件，并不是民政部门颁发的，是否是夫妻关系也证明不了。对病例没有过多质证意见。李某1、李某委托诉讼代理人补充一点，李某1在起诉的时候残疾等级是肆级，李某1的残疾证正在换发，现在李某1新的残疾登记证已经下来，现在是叁级。补充证据新残疾证复印件一张，替换刚才提交的16页中的旧残疾证。建一医院表示，对真实性和合法取得有异议：⑴该证件是2018年2月8日签发的，并不是本案争议发生医患纠纷的时间，所以证明不了医患产生纠纷的具体等级情况，残疾人证件同丧失劳动能力不是一个概念，不能拿残疾证来证明丧失劳动能力程度。⑵在颁发证件的时候仍然写着已故近一年的李某2是监护人，其来源不合法。对证据2表示，对真实性没有异议，但是有质证意见。其中的病例就是我们要提供的证据之一，该份病例恰恰能够证实院方是进行了手术前的告知义务，明确告知手术是存在一系列并发症，也能够证实院方是按照二级护理进行的常规护理，也能证实是在李某2突发状况的情况下，进行的常规的抢救，主要是心肺复苏的抢救，说明院方是没有过错的。对证据3表示，没有异议。大隐静脉高位结扎剥脱术术前交代可能出现肺栓塞。手术前我们进行了详细的交代，可能并发栓子脱落可能并发肺栓塞、呼吸、循环衰竭死亡。患者同意并且签字才进行手术，该患突发心脏骤停而导致猝死，仅仅在20分钟内病人就死亡了，任何检查都是来不及也是没有意义的，况且患者当时没有任何肺栓塞的症状及体征，我们按心脏骤停进行积极的心肺复苏是完全正确的，并且肺栓塞是心源性猝死的一个原因和类型。不管是心肌梗死导致的心源性猝死还是肺栓塞导致的心源性猝死，抢救的流程是一样的，当时就是恢复心跳和呼吸功能，挽救生命最为重要，遗憾的是没有抢救成功，其它治疗手段都是次要的，对本人的抢救成功不是主要因素。对证据4表示：⑴该鉴定意见的第一项同哈工大医学院的鉴定意见应当是一致的，只是将哈工大的鉴定意见符合两个字改成了系因，又增加了导致两个字。说明两份鉴定意见是一致的，明显属于重复鉴定，那么本案只能支持一次的鉴定费用，不能重复支持两个鉴定的费用。⑵该鉴定意见提到的依据仅仅标明侵权责任法并没有明确其它鉴定所需要的常规鉴定依据，所以这份鉴定意见是缺乏客观的事实资料及依据。⑶第六项鉴定意见避而不谈李某2是术后并发症所致，本身就缺乏客观性。委托诉讼代理人表示，关于李某2司法鉴定结果的质疑，⑴众所周知大隐静脉高位结扎剥脱术可以并发肺栓塞，该患者死亡是在大隐静脉高位结扎剥脱术26小时之后，尸检证实是肺栓塞，死在术后并发症，这是事实，鉴定中为什么不提是并发症？我院术前进行了认真的告知，本次手术可能并发肺栓塞、呼吸衰竭、心胜骤停等，这种并发症虽然出现的机率极小，但若发生，患者和家属就得承受其后果，当时家属同意并签字方可手术，各种并发症各级医院经常发生，并发症没有法律规定应该由医方负责。⑵关于误诊和抢救不利的情况，我方认为该患者突发心脏骤停、呼吸衰竭，我方进行积极的心肺复苏，抢救无效后死亡,患者发病时，没有任何肺栓塞的症状，如呼吸困难、胸痛、咳血等症状，当时患者心电图有连续两个导联以上(V1-V3)ST段抬高和右束支不完全阻滞，住院时心电图正常，考虑心梗猝死也是有一定根据的，肺栓塞也可以导致呼吸循环衰竭、心脏骤停、心源性猝死，猝死是肺栓塞的一个类型，这种情况不管是肺栓塞还是心梗，发生心脏骤停、呼吸衰竭，抢救流程是一样的，心肺复苏是正确的。况且患者从发病到死亡，仅20分钟左右，做任何检查都来不及，也是没有意义的，当时我院诊断为心源性猝死，肺栓塞也是心源性猝死的一个原因，当时当务之急是恢复心跳和呼吸功能，即使明确肯定是肺栓塞，抗凝和溶栓也是次要的治疗措施，进行心肺复苏是正确的，很多肺栓塞常见解剖后发现，因此我院没有误诊和误治。⑶大隐静脉高位结扎刺脱术静脉透声欠佳，血流缓慢不是手术的禁忌症，该手术也没有术前术后需要抗凝治疗的原则。根据VTE风险评估，该患物理预防即可。⑷我院没有违反预见义务，大隐静脉高位结扎剥脱术D2聚体不是常规检查项目，没做也不违反原则，没有记录下肢肿胀，是因为患者术后进行了双下肢切口敷料及弹力绷带加压包扎，第二日因时间未到才没有打开敷料，所以看不到局部情况，患者就死亡了。⑸关于护理及管理不到位，我方认为患者术后二级护理不需要医护人员24小时全程陪护，并且术后认真进行了告知注意事项，但由于患者自行下床活动前，并没有事前告知医护人员，所以患者发病死亡和我院护理无关，即使不下床活动也可能发生肺栓塞猝死，要说没有尽到护理责任也是家属的责任。综上所述，我院术前术后没有违反预见义务，以及误诊、抢救不利等过错，且肺栓塞是难以避免的并发症，抢救难度大，死亡率极高，我方术前已告知，故我方无责任。对证据5表示鉴定是存在重复鉴定，所以重复部分不应该得到支持。对证据6表示，加油票据不是正式的票据，只是个白条，而且客户名称也没有，第一个车3台，第二个车2台，同正规的坐车的票据不一致，票据明显是事后作假开的，票据是连号的。关于住宿费票据也是有异议的。⑴是白条，不是正式的票据。⑵也不是财务章。⑶没有李刚的字样，甚至还写的10个人住了8天，应该同本案没有关联性。⑷住宿开的是2017年2月8日的白条，不是2017年2月15日开的，不符合客观情况，应该是不真实的，与本案没有关联性。对证据7表示有异议，⑴该证明存在涂抹，将机打的4月擅自改成2月。⑵其所说的工资是约数，约为9,000.00元，并没有明确具体，即便是真实存在这个公司开的这个证明也是不符合事实的。⑶月工资目前应该是3,500.00元以上就涉及交个人所得税，没有相关证据所证明，也不能证明。⑷李刚是否存在误工及存在多少误工，严格上说同本案没有关联性，不应该得到任何支持。对证据8表示关于介绍信，父母已经过世院方并不清楚也不了解。对于介绍信2说是妻子儿子的证明有异议。⑴介绍信并没有经手人的任何签字。⑵村委会也不属于民政婚姻登记部门，并不能够证实是否存在真实合法的婚姻关系，这也是院方一直要求原告方提供结婚证证明的观点。李某1、李某对建一医院出示的证据1表示，该案件涉及的医疗事故纠纷属于专业领域，所以法院委托齐齐哈尔医学院附属第三医院司法鉴定中心进行鉴定。我方认为鉴定意见足以证明被告在诊治中存在过错，因此其应为过错承担责任。对建一医院申请齐齐哈尔市医学院附属第三医院司法鉴定中心主任杨某、曹某出庭的证言，李某1、李某表示没有意见。建一医院表示，⑴完全能够确定鉴定意见1是同哈工大的鉴定意见是重复意见。相关的鉴定费用应当由原告支付。⑵鉴定人员的出庭进一步证明，鉴定的内容同鉴定人当庭陈述是不一致的，而且鉴定依据是不足的。⑶血栓脱落本身是医学无法解决的并发症的问题，但是鉴定人当庭就说是可以避免的，而他的鉴定结论关于第五项是说血栓脱落是难以避免的，说明鉴定人是在说谎。⑷关于抢救时首先应当进行的常规的心肺复苏抢救是所有的医学常识。医护人员二级护理不存在24小时在场护理，所以他所认定的第二项和第五项是不符合客观事实的。所以他的鉴定结论和参与度不真实。委托诉讼代理人表示，⑴鉴定人承认该患死于大隐静脉高位结扎术肺栓塞，呼吸循环肺衰竭死亡是本病的并发症，手术前我们进行了认真的告知，可能发生本次手术肺栓塞呼吸衰竭心脏骤停等，各级医院都可能出现并发症，没有法律规定发生并发症就应该由医方负责。⑵关于误诊误治和抢救不利问题，患者发病突然，一开始患者倒地出现晕厥，随后出现呼吸心脏骤停，在晕厥之后患者没有呼吸困难、胸痛、咳血等肺栓塞的症状，当时患者心电图检查连续两个导联以上，ST段抬高和右束肢不完全阻滞，住院时心电图正常，考虑心梗猝死也是有一定根据的，肺栓塞也可以导致呼吸循环，心脏骤停，猝死是肺栓塞的一个类型，这种情况不管是肺栓塞还是心梗，抢救流程是一样的，心肺复苏也是正确的，况且患者从发病到死亡仅20分钟，（这个20分钟从心脏骤停开始）做任何检查都来不及也没有任何意义。当时我院诊断心源性猝死，肺栓塞也是心源性猝死的一个原因，当务之急是恢复心跳和呼吸功能，然后才进行其他检查和治疗措施。患者没有典型的肺栓塞症状，即使是临床有明显的症状可以诊断肺栓塞，当务之急也是恢复心跳和呼吸，抗凝和溶栓也是次要措施，因而进行心肺复苏是正确的，况且很多肺栓塞的患者解剖才发现，临床诊断和病理诊断不符也是正常的，这种情况在医学上也是常见的，因此我院没有误诊误治问题。⑶关于大隐静脉高位结扎剥脱术静脉血流透声欠佳，血流缓慢，不是手术的禁忌症，大隐静脉手术禁忌症是静脉狭窄，斑块形成，回流障碍。引起血流障碍的三个因素鉴定人说的不对，是血液淤滞不是血流缓慢，血液淤滞是血液不流，血流缓慢是流速的问题。其他三项引起血凝的条件高凝状态和血管壁损伤患者不存在并且高位结扎手术没有要求常规抗凝的原则，鉴定人举证是深静脉血栓形成VTE，容易发生VTE的情况下要抗凝治疗，根据VTE风险评估该患进行物理预防即可。违反义务的问题鉴定人主要说我们没有发现局部肿胀，患者大隐静脉曲张手术，患者手术后进行了双下肢切口敷料及弹力绷带加压包扎，第二日因时间没到，没有打开敷料，所以没有看到情况患者就死亡了。结合李某1、李某及建一医院的举证及质证意见，本院对当事人提交的上述证据进行综合审核后，认定结果如下：对李某1、李某提交的证据1、2、3、4、5、6、8本院予以认定。对李某1、李某提交的证据7本院不予认定。对被告提交的证据1的真实性予以认定。对鉴定人杨某、曹某出庭的意见予以认定。本院依据法庭调查及证据认证，认定本案事实如下：李某2（李某1丈夫、李某父亲）于2017年2月6日，在建一医院诊断为双侧大隐静脉曲张，并于当日入院，行高位结扎剥离术，于2017年2月8日死亡。经哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心司法鉴定认为，李某2符合双侧大隐静脉高位结扎剥脱术后，下肢静脉血栓脱落致肺栓塞，呼吸衰竭死亡。后经齐齐哈尔医学院附属第三医院司法鉴定中心司法鉴定意见：1.被鉴定人李某2系因双侧大隐静脉高位结扎剥脱术后，下肢静脉内血栓脱落造成肺栓塞，导致呼吸、循环衰竭死亡。2.本例死亡与医方存在的的术后违反注意义务，误诊、抢救措施不利等过错有因果关系；医方诊治过程中存在的过错为次要因素，参与度为40%左右。双方就医疗赔偿事宜未达成一致意见，故诉至法院。本院认为，李某1作为李某2的妻子、李某作为李某2的儿子，赔偿权利人提起诉讼，应予支持。建一医院的医疗行为存在过错为次要因素，参与度为40%左右，且其存在的术后违反注意义务，误诊、抢救措施不利等过错有因果关系，故建一医院应该承担侵权赔偿责任。对李某1、李某合理要求，建一医院赔偿死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、交通费、住宿费，建一医院应该在其过错范围内承担相应的责任，故李某1、李某的诉讼请求符合法律规定的部分，本院予以支持。经本院核定，应支持的请求为：死亡赔偿金：按照2016年农村居民人均存收入11,832.00元×20年×40%=94,656.00元、丧葬费：按照2016年全省就业人员平均工资52,435.00元/12个月×6个月×40%=10，487.00元、精神损害抚慰金：40,000.00元×40%=16,000.00元、被扶养人李某的生活费（9,424.00元×4年+9,424.00/12个月×4个月）/2×40%=8,167.47元、尸检费15,000.00元×40%=6,000.00元、交通费560.00元、住宿费960.00元。交通费、住宿费虽然没有正规票据，但是属于必然支出的费用,应予支持。关于李某1提出要求建一医院给付护理费及被扶养人生活费的请求因李某1享受最低生活保障，不属于无劳动能力又无生活来源，故对该请求不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《民法通则》第九十八条、第一百一十九条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十一条规定，判决如下：一、被告建一克山医养康某医院于本判决生效时赔偿原告李某1、李某，死亡赔偿金94，656.00元、丧葬费10，487.00元、精神损害抚慰金16,000.00元、尸检费6,000.00元、被扶养人生活费8,167.47元、交通费560.00元、住宿费960.00元，共计136,830.47元；二、驳回原告李某1、李某其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6,725.00元及鉴定费7,500.00元,由原告李某1、李某负担案件受理费3,688.00元、鉴定费4,500.00元，由被告建一克山医养康某医院负担案件受理费3,037.00元、鉴定费3,000.00元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审　判　长　　李明岩审　判　员　　陈德军人民陪审员　　王桂敏二〇一八年五月十八日书　记　员　　孙萧衍