李某某与同方全球人寿保险有限公司人身保险合同纠纷二审民事判决书

　　上诉人(原审原告)：李某某，女，xxxx年xx月xx日出生，汉族，住上海市青浦区。
　　委托诉讼代理人：夏毅斌，上海安智杰律师事务所律师。
　　委托诉讼代理人：宋洁，上海安智杰律师事务所律师。
　　被上诉人(原审被告)：同方全球人寿保险有限公司，住所地广东省深圳市。
　　法定代表人：王林，董事长。
　　委托诉讼代理人：刘博，男。
　　上诉人李某某因与被上诉人同方全球人寿保险有限公司(以下简称“同方寿险公司”)人身保险合同纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院(2018)沪0115民初84230号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年3月27日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人李某某及其委托诉讼代理人夏毅斌、宋洁，被上诉人同方寿险公司的委托诉讼代理人刘博到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
　　李某某上诉请求：撤销一审判决，改判支持其一审全部诉讼请求。事实和理由：1.李某某提交的2016年10月11日《上海市交通大学医学院附属仁济医院健康保健中心体检报告》(以下简称“2016年体检报告”)仅表明其“甲状腺结节可能”，且该报告中对“甲状腺左叶结节”的建议为“内分泌科或头颈外科门诊随访复查”，并未形成诊断意见。2017年9月29日《上海市交通大学医学院附属仁济医院健康保健中心体检报告》(以下简称“2017年体检报告”)形成于投保之后，该报告在“建议”栏中对“甲状腺左叶结节伴回声增粗”明确建议“必要时进一步检查明确诊断”，故李某某才第一次前往医院就诊内分泌科。据此，李某某并未因2016年体检报告而认识到其患有甲状腺结节，不构成如实告知的重大过失。2.同方寿险公司在询问事项中列举的是“结节”，而不是具体的“甲状腺结节”，该询问属于概括性询问，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第六条第二款规定，同方寿险公司无权解除合同。3.人身保险投保单第三部分“投保须知”第二款和“投保人与被保险人授权与声明”第二条与《中华人民共和国保险法》(以下简称“《保险法》”)第十六条的规定不符，加重了投保人的责任，且该条款为格式条款，应属无效。4.同方寿险公司未提供任何证据证明李某某未告知“甲状腺结节”或“甲状腺结节可能”足以影响其决定是否承保或提高保险费率，亦未提供任何证据证明其对保险事故“甲状腺癌”有重大影响。综上，一审判决认定事实不清，适用法律错误。
　　同方寿险公司辩称，首先，2016年体检报告足以引起普通人的注意，且李某某是保险公司产品精算部专员，明显有高于普通人的注意。其次，人身保险投保单中的询问是“结节”，其内涵和外延均十分明确，实践中不可能对所有结节逐一询问。第三，关于“投保须知”与“投保人与被保险人授权与声明”相关条款，均已加粗加黑，且其尽到了明确说明义务。第四，甲状腺结节是直接导致甲状腺癌的因素，李某某提供的体检报告也证明甲状腺癌是由甲状腺结节发展而来，故李某某未告知的“甲状腺结节”对保险事故“甲状腺癌”的发生有重大影响。故不同意李某某上诉请求，请求驳回上诉，维持原判。
　　李某某向一审法院起诉请求：1.判令同方寿险公司向李某某支付保险金人民币(以下币种均为人民币)1,000,000元；2.判令同方寿险公司向李某某支付逾期支付保险金利息，暂计7,984.93元(以1,000,000元的本金为基数，自2018年6月28日按中国人民银行同期贷款利率计算至实际支付之日，暂计算至起诉之日即2018年9月3日)；3.本案诉讼费用由同方寿险公司承担。
　　一审法院认定事实：2017年3月30日，李某某与同方寿险公司签订同方全球人寿保险有限公司保险单，被保险人为李某某；保险合同生效日为2017年3月30日；保险合同成立日为2017年4月5日；保险合同期满日为终身；被保险人证件号码为XXXXXXXXXXXXXXXXXX；保险项目为同方全球［康健一生](多倍保)终身重大疾病保险(基本保额1,000,000元)、每期保险费17,000元、交费期间20年、保险期间至终身。
　　同方全球［康健一生](多倍保)终身重大疾病保险条款载明：在本条款中，“您”指投保人，“我们”指同方寿险公司，“本合同”指您与我们之间订立的“同方全球［康健一生](多倍保)终身重大疾病保险合同”。第8条载明：8.1明确说明与如实告知：订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们就您或被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。8.2不如实告知的后果：如果您故意或者因重大过失未履行前条规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费；对于合同解除前已支付的保险金，我们有权追索。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并在扣除已支付的保险金后退还保险费，保险费不足以抵扣已支付的保险金的，我们有权继续追索。我们在本合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。
　　人身保险投保单载明，被保险人的单位为陆家嘴国泰人寿；职位为产品精算部专员；在第二部分告知事项与争议处理A1即“您既往是否曾经或正患有XXX疾病，体征或检查异常：肿瘤指标检查异常、肿瘤或新生物、组织病理活检、恶性肿瘤(包括白血病)、癌前病变、原位癌、肿块、息肉或结节、乙肝病毒携带、肝硬化、甲状腺肿大、吞咽困难、咳血、吐血、便血或黑便、血尿、贫血、外生殖器溃疡、艾滋病或携带艾滋病病毒(HIV呈阳性)，半年内体重减少5公斤以上或出现淋巴结肿大”？李某某勾选了“否”。B12j即“原因不明发热、癌前病变、恶性肿瘤(包括癌症、原位癌)、未被证实良性或恶性之肿瘤、结节、肿块、息肉、囊肿、赘生物等”，李某某勾选了“否”。第三部分投保须知载明：“投保单为保险合同的重要组成部分。为维护您的合法权益，在填写投保单前，请您认真阅读并签署投保提示书，认真阅读所投保险品种的保险条款、产品说明书、投保说明书(如有)，并在确认已充分理解保险责任、犹豫期、合同解除、责任免除以及免赔额、免赔率、比例给付、等待期等免除或减轻本公司责任的条款、且根据自身状况选择合适的保险金额、保险期间、交费期限、交费金额之后，再做出投保决定。投保单必须由投保人、被保险人亲笔签名。投保人在投保时，应就投保人及被保险人的有关情况对投保单、与投保单有关的问卷及文件、体检表格之各项内容如实完整地予以告知并填写清楚。所有告知事项以书面告知为准。如投保人未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权依法解除保险合同，并依法不承担给付保险金的责任。”投保人与被保险人授权与声明第2条载明：“本人确认本投保单、与投保单有关的问卷或文件、体检报告书及对体检医生和贵公司的各项声明与陈述均完整、确实、无误。如有不实告知，贵公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。所有告知事项以书面告知为准，口头无效。”李某某在落款处签名，落款日期为2017年3月30日。人身保险投保提示书第十条载明：“请您如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名。我国《保险法》对投保人的如实告知行为进行了明确的规定。投保时，您填写的投保单应当属实；对于销售人员询问的有关被保险人的问题，您也应当如实回答，否则可能影响您和被保险人的权益。为了有效保障自身权益，请您在投保提示书、投保单等相关文件亲笔签名。”李某某在投保人处签名，落款日期为2017年3月30日。
　　李某某提交的《出院小结》载明：入院时间为2018年2月13日08：05分，出院时间为2018年2月14日16：00分，入院诊断为甲状腺结节，出院诊断为甲状腺恶性肿瘤。
　　李某某在一审中当庭补充提供了体检报告两份，体检日期分别为2016年10月11日及2017年9月29日。检查所见为，2016年体检报告载明甲状腺左叶结节，大小约5*4mm;2017年体检报告载明甲状腺左叶低回声结节，大小约6.8*5.6mm。两年的体检报告B超检查结论均为甲状腺左叶结节。
　　同方寿险公司提交了《李某某调查报告》，调查结论为：被保险人2016年10月11日在上海仁济医院东院体检B超诊断“甲状腺左叶结节”，为带病投保。
　　2018年6月27日，同方寿险公司向李某某出具理赔决定通知书，载明：“尊敬的李某某女士：您好！首先谨代表同方全球人寿保险有限公司向您表示诚挚的问候！您2017年3月30日参加了本公司《同方全球［康健一生](多倍保)终身重大疾病保险》，保险合同编号为XXXXXXXXXX。2018年5月29日您向本公司提出2018年2月13日因左侧甲状腺乳头状癌住院治疗的重大疾病理赔申请。经了解，李某某女士投保前已经存在甲状腺结节病史，而在投保时并未将上述情况书面告知本公司，严重影响了本公司的承保决定。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定以及所投保的保险合同相关约定，自即日起本公司决定解除上述保险合同，予以解约并退还保单现金价值，同时对于您的索赔申请也歉难给付保险金。”
　　一审庭审中，李某某确认，同方寿险公司陈述的自己的工作属实。李某某并确认收到同方寿险公司退还的现金价值。同方寿险公司并明确，本案同方寿险公司以重大过失未尽如实告知义务予以拒赔，不如实告知的是B12j项的结节。
　　一审法院认为，案件的争议焦点在于：1.投保时同方寿险公司是否对李某某进行了健康状况的询问；2.李某某是否存在未如实告知自身患有甲状腺结节的情况。首先，根据《保险法》第十六条第一款的规定，订立保险合同时，保险人对被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知，故在保险人进行询问的前提下，投保人如实告知义务系保险法规定的法定义务。根据查明的事实，被保险人的单位为陆家嘴国泰人寿；职位为产品精算部专员；在第二部分告知事项与争议处理A1即“您既往是否曾经或正患有XXX疾病，体征或检查异常：肿瘤指标检查异常、肿瘤或新生物、组织病理活检、恶性肿瘤(包括白血病)、癌前病变、原位癌、肿块、息肉或结节、乙肝病毒携带、肝硬化、甲状腺肿大、吞咽困难、咳血、吐血、便血或黑便、血尿、贫血、外生殖器溃疡、艾滋病或携带艾滋病病毒(HIV呈阳性)，半年内体重减少5公斤以上或出现淋巴结肿大”？李某某勾选了“否”。B12j即“原因不明发热、癌前病变、恶性肿瘤(包括癌症、原位癌)、未被证实良性或恶性之肿瘤、结节、肿块、息肉、囊肿、赘生物等”，李某某勾选了“否”。第三部分投保须知载明：“投保单为保险合同的重要组成部分。为维护您的合法权益，在填写投保单前，请您认真阅读并签署投保提示书，认真阅读所投保险品种的保险条款、产品说明书、投保说明书(如有)，并在确认已充分理解保险责任、犹豫期、合同解除、责任免除以及免赔额、免赔率、比例给付、等待期等免除或减轻本公司责任的条款、且根据自身状况选择合适的保险金额、保险期间、交费期限、交费金额之后，再做出投保决定。投保单必须由投保人、被保险人亲笔签名。投保人在投保时，应就投保人及被保险人的有关情况对投保单、与投保单有关的问卷及文件、体检表格之各项内容如实完整地予以告知并填写清楚。所有告知事项以书面告知为准。如投保人未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权依法解除保险合同，并依法不承担给付保险金的责任。”投保人与被保险人授权与声明第2条载明：“本人确认本投保单、与投保单有关的问卷或文件、体检报告书及对体检医生和贵公司的各项声明与陈述均完整、确实、无误。如有不实告知，贵公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。所有告知事项以书面告知为准，口头无效。”李某某在落款处签名，落款日期为2017年3月30日。其次，根据李某某提供的2016年10月11日及2017年9月29日的体检报告，均载明有甲状腺左叶结节。李某某对此的解释是，其并非医学专业人员，对2016年体检报告的解读符合常识和日常经验，并未违反如实告知义务。同方寿险公司则认为，李某某本身作为人寿保险公司中从事保险产品开发的产品精算部专业人员，根据其职业要求和工作属性，李某某理应对投保告知事项特别是甲状腺结节等情形对保险合同订立的影响有远超普通人注意的专业认识，李某某所称“从未对甲状腺结节作出正确认识，不构成重大过失”的理由不成立。李某某确认自己的工作单位及职业，作为一名从事保险产品开发的产品精算部专业人员，其对保险产品的熟悉程度、风险评估程度及疾病危险程度的认知应在一定程度上高于常人，李某某以此来抗辩对甲状腺结节的认知，表示未告知“甲状腺结节可能”这一事项不具有确定性、重大性、明显性以及重大影响性，不应当构成未如实告知的重大过失，对此难以支持。且按照通常理解，其体检报告所示“甲状腺结节”理应涵盖于投保单所列结节的范畴之内。综上所述，李某某在投保时存在明知自己患有保单列明的甲状腺结节之病情，而未对同方寿险公司的健康询问进行如实陈述，属于不履行如实告知义务，并足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。根据《保险法》第十六条第二款、第四款的规定，同方寿险公司有权解除合同。涉案保险合同已由同方寿险公司依法解除，且对于解除前发生的保险事故，同方寿险公司不承担给付保险金责任的主张符合事实和法律。相反，李某某请求同方寿险公司继续履行合同，并支付保险金的理由于法无据，难以支持。判决：驳回李某某的诉讼请求。一审案件受理费13,871元，减半收取计6,935.50元，由李某某负担。
　　本院二审期间，被上诉人同方寿险公司提交一份在线核保网页打印件，证明李某某所患的甲状腺结节属于拒保情形。因该证据为未经公证的电子数据，本院要求被上诉人同方寿险公司当庭操作演示网上核保的整个过程并截屏固定保存。经当庭操作演示，上诉人李某某质证称，对该证据形式上的真实性、合法性予以认可，但该证据不属于新的证据，且不能证明此为被上诉人同方寿险公司的核保手册，其内容并未显示只要投保人患有甲状腺结节即全部拒保，在单发性甲状腺结节中活检为良性以及采用甲状腺核素扫面为温或热结节情形时均可以承保。
　　本院经审理查明，一审查明事实属实，本院予以确认。
　　本院认为，本案二审争议焦点为：一、上诉人李某某是否未履行如实告知义务以及主观上是否具有重大过失；二、被上诉人同方寿险公司能否因上诉人李某某未履行如实告知义务解除保险合同并拒赔。
　　关于第一个争议焦点，本院认为，首先，投保人如实告知义务的履行以保险人的询问为前提，而保险人询问的内容必须具体、明确，方为有效询问。本案中，人身保险投保单中第二部分“A.告知事项与争议处理”第1条“您既往是否曾经或正患有XXX疾病，体征或检查异常”中明确载明了“结节”，“B.告知事项”第12条“您是否曾经患有或被告知患有XXX疾病和症状，或因此接受治疗”中f项明确载明了“甲状腺疾病”、j项中明确载明了“结节”。前述询问条款内容清晰、文义上不存在歧义，能为普通投保人所准确理解，属于有效询问。上诉人李某某主张该询问属概括性询问，无事实和法律依据，本院不予认可。其次，根据李某某2016年体检报告，其外科常规虽记载为“甲状腺结节可能”，但其B超检查明确记载“甲状腺左叶结节，大小约5*4mm”。此种情形下，李某某仍在人身保险投保单前述包含“结节”、“甲状腺疾病”等疾病询问事项中均勾选了否，应认为已构成对同方寿险公司的不实告知。第三，关于李某某主观上是否具有重大过失，应以李某某投保时的具体情况进行判断。李某某2016年体检报告中B超检查结论为“甲状腺左叶结节，大小约5*4mm”，且该报告建议“内分泌科或头颈外科门诊随访复查”，该情况应足以引起李某某的注意，此亦符合作为普通人的一般认知水平。无论李某某此后是否至医院进行进一步诊断治疗，均不能影响其投保时如实告知存在结节的义务。何况李某某作为保险公司产品精算部专员，客观上要比普通人在此方面有更高的认知能力，但其在进行投保时未如实告知，主观上至少存在重大过失。故对上诉人李某某关于其未如实告知属于一般过失而不属于重大过失的主张，本院不予认可。
　　关于第二个争议焦点，本院认为，首先，根据《保险法》第十六条第二款规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。同方寿险公司称，如果李某某投保时如实告知，其针对甲状腺结节“未采取措施、目前检测/随访复查”的核保意见为拒保，本院认为该核保规则较为符合常理，亦不悖于人身保险行业规则，故一审法院认定李某某未如实告知足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率，同方寿险公司有权据此解除合同，并无不妥，本院予以确认。其次，根据《保险法》第十六条第五款规定，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，但应当退还保费。本案中，李某某投保前的2016年体检报告中B超检查为“甲状腺左叶结节，大小约5*4mm”并建议“内分泌科或头颈外科门诊随访”，其投保后的2017年体检报告中B超检查为“甲状腺左叶结节伴回声增粗，大小约6.8*5.6mm”并建议“内分泌科或头颈外科就诊，必要时进一步检查明确诊断”，其2018年2月14日《出院小结》中则记载入院诊断为“甲状腺结节”、出院诊断为“甲状腺恶性肿瘤”。该三份证据充分证明了李某某在投保前所患的甲状腺结节对甲状腺恶性肿瘤这一保险事故的发生具有重大影响，故对于合同解除前发生的保险事故，同方寿险公司不应承担保险责任。
　　至于上诉人李某某提出涉案人身保险投保单中“投保须知”及“投保人与被保险人授权与声明”相关条款无效的主张，本院认为，依据前述分析，本案被上诉人同方寿险公司依照《保险法》第十六条的规定不承担给付保险金责任，人身保险投保单中“投保须知”及“投保人与被保险人授权与声明”相关条款是否有效不影响本案的认定。
　　综上所述，上诉人李某某的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
　　驳回上诉，维持原判。
　　二审案件受理费人民币13,871元，由上诉人李某某负担。
　　本判决为终审判决。　　

审判员：孙雪梅

书记员：竺常贇