李文伶与新华人寿保险股份有限公司廊坊中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

李文伶
史建芳（北京东燕律师事务所）
新华人寿保险股份有限公司廊坊中心支公司
姚东远

原告李文伶。
委托代理人史建芳，北京东燕律师事务所律师。
被告新华人寿保险股份有限公司廊坊中心支公司，住所地河北省廊坊市广阳区解放道168号。
负责人刘庆刚，总经理。
委托代理人姚东远，该公司职员。
原告李文伶与被告新华人寿保险股份有限公司廊坊中心支公司（以下简称新华人寿廊坊支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2015年6月24日立案受理后，依法由代理审判员张大力适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托代理人史建芳，被告委托代理人姚东远到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

本院认为，在保险期间内，被告新华人寿廊坊支公司作为保险人，对保险期间内被保险人因意外伤害所造成的理赔范围内的合理损失承担赔偿责任。被保险人李文伶因交通事故受伤两次住院治疗产生医疗费用共计65688.2元，经三河市人民法院作出的（2014）三民初字第1974号民事判决书和（2014）三民初字第4317号民事判决书确认由李文伶自行承担医疗费27951.76元。原告依据合同约定在扣除免赔额100元后，按照90%的赔付比例，要求被告赔偿意外伤害医疗保险金25066.58元。被告主张依据保险合同条款约定，原告二次手术产生的医疗费用不属于保险赔偿范围，但原告是在保险期内因发生交通事故而受伤，原告所做的二次手术亦属于因本次事故导致，且原告要求被告赔偿的意外伤害医疗保险金，并未超出合同约定的保险金额，故因二次手术产生的医疗费理应属于保险责任。被告所主张的保险条款约定“被保险人因意外伤害住院治疗，保险期间届满时仍未结束治疗的，本公司继续承担保险责任，但最长至意外伤害发生之日起第180日。”属于被告提供的免除保险人依法应承担的义务，排除被保险人依法享有的权利的格式条款，根据《中华人民共和国保险法》的规定，该条款应属无效。故对被告的抗辩理由，本院不予支持。被告主张医疗费应扣除非医保用药费用，但原告治疗时已经实际支付，对于被告所主张的不予赔偿的医疗费用，原告在住院治疗时也无权控制，被告也没有证据证明何种费用超出医保范围，故被告以非医保用药不予赔偿的抗辩理由，本院不予支持。对于原告因二次手术住院8天，原告要求的津贴费用，被告主张依据保险条款的约定，原告二次手术住院治疗的时间已经超出保险期间届满后第30日，应不予赔偿。但该条款约定为“被保险人因意外伤害住院治疗，保险期间届满时仍未出院的，本公司继续承担保险责任，但最长至保险期间届满后第30日。”本案原告在做完第一次手术后已经出院，二次手术时再次住院，原告的情形不属于上述条款约定的情形，故对被告的主张，本院不予支持。综上，原告要求被告赔偿意外伤害医疗保险金25066.58元和住院津贴保险金310元的请求，本院应予维护。依照《中华人民共和国保险法》第十九条  、第二十三条  ，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条  第一款  条之规定，判决如下:
被告新华人寿保险股份有限公司廊坊中心支公司于本判决生效后七日内赔偿原告李文伶保险金人民币25376.58元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条  之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费217元，由被告新华人寿保险股份有限公司廊坊中心支公司负担（本判决生效后三日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省廊坊市中级人民法院。

本院认为，在保险期间内，被告新华人寿廊坊支公司作为保险人，对保险期间内被保险人因意外伤害所造成的理赔范围内的合理损失承担赔偿责任。被保险人李文伶因交通事故受伤两次住院治疗产生医疗费用共计65688.2元，经三河市人民法院作出的（2014）三民初字第1974号民事判决书和（2014）三民初字第4317号民事判决书确认由李文伶自行承担医疗费27951.76元。原告依据合同约定在扣除免赔额100元后，按照90%的赔付比例，要求被告赔偿意外伤害医疗保险金25066.58元。被告主张依据保险合同条款约定，原告二次手术产生的医疗费用不属于保险赔偿范围，但原告是在保险期内因发生交通事故而受伤，原告所做的二次手术亦属于因本次事故导致，且原告要求被告赔偿的意外伤害医疗保险金，并未超出合同约定的保险金额，故因二次手术产生的医疗费理应属于保险责任。被告所主张的保险条款约定“被保险人因意外伤害住院治疗，保险期间届满时仍未结束治疗的，本公司继续承担保险责任，但最长至意外伤害发生之日起第180日。”属于被告提供的免除保险人依法应承担的义务，排除被保险人依法享有的权利的格式条款，根据《中华人民共和国保险法》的规定，该条款应属无效。故对被告的抗辩理由，本院不予支持。被告主张医疗费应扣除非医保用药费用，但原告治疗时已经实际支付，对于被告所主张的不予赔偿的医疗费用，原告在住院治疗时也无权控制，被告也没有证据证明何种费用超出医保范围，故被告以非医保用药不予赔偿的抗辩理由，本院不予支持。对于原告因二次手术住院8天，原告要求的津贴费用，被告主张依据保险条款的约定，原告二次手术住院治疗的时间已经超出保险期间届满后第30日，应不予赔偿。但该条款约定为“被保险人因意外伤害住院治疗，保险期间届满时仍未出院的，本公司继续承担保险责任，但最长至保险期间届满后第30日。”本案原告在做完第一次手术后已经出院，二次手术时再次住院，原告的情形不属于上述条款约定的情形，故对被告的主张，本院不予支持。综上，原告要求被告赔偿意外伤害医疗保险金25066.58元和住院津贴保险金310元的请求，本院应予维护。依照《中华人民共和国保险法》第十九条  、第二十三条  ，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条  第一款  条之规定，判决如下:

被告新华人寿保险股份有限公司廊坊中心支公司于本判决生效后七日内赔偿原告李文伶保险金人民币25376.58元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条  之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费217元，由被告新华人寿保险股份有限公司廊坊中心支公司负担（本判决生效后三日内交纳）。

审判长：张大力

书记员：刘满杰